Hipercalemia Grave na IRA: Manejo e Indicação de Diálise

UNESP/HCFMB - Hospital das Clínicas de Botucatu (SP) — Prova 2021

Enunciado

Homem de 32 anos, vítima de politrauma há 3 dias com múltiplas escoriações em membros inferiores, TCE grave com hipertensão intracraniana e trauma esplênico grau II Paciente manteve-se estável hemodinamicamente sem necessidade de droga vasoativa, sem complicações infecciosas, em suporte ventilatório com FiO2 50% e relação pO2/FiO2 300; peso 80 kg. Exames laboratoriais: Cr na admissão 0,9 mg/dL. Atuais: Cr 2,6 mg/dL, Ur 82 mg/dL, K 7,0 mEq/L, fósforo 6,0 mg/dL, DHL 2015 UI/L, pH 7,18, Bicarbonato 10 mEq/L, pCO2 24 mmHg, Na 133 mEq/L, Cl 105 mEq/L, albumina 3,9 g/dL. Mantém débito urinário de 0,2 mL/kg/hora nas últimas 24 horas. O ECG apresenta:A conduta é administrar

Alternativas

1. A) cálcio intravenoso; solução glicoinsulínica; solução de bicarbonato; furosemida, independentemente do estado volêmico do paciente, e resinas de troca.
2. B) cálcio intravenoso; solução glicoinsulínica; solução de bicarbonato; furosemida, se estado volêmico permitir, e avaliar a indicação de suporte renal agudo.
3. C) solução glicoinsulínica; furosemida, independentemente do estado volêmico do paciente, e avaliar a indicação de suporte renal agudo.
4. D) cálcio intravenoso; solução glicoinsulínica e reposição de bicarbonato, e sempre indicar suporte renal agudo.

Pérola Clínica

Hipercalemia grave (K > 6.5 ou alteração ECG) + IRA oligúrica → estabilizar membrana (cálcio IV), deslocar K (glicoinsulínica, bicarbonato), eliminar K (furosemida se euvolêmico), considerar diálise.

Resumo-Chave

O paciente apresenta hipercalemia grave com alterações eletrocardiográficas implícitas (necessidade de cálcio IV), acidose metabólica e insuficiência renal aguda oligúrica. A conduta inicial visa estabilizar o miocárdio, deslocar o potássio para o intracelular e promover sua eliminação, com avaliação para terapia de substituição renal.

Contexto Educacional

A hipercalemia grave é uma emergência médica que pode levar a arritmias cardíacas fatais. Em pacientes politraumatizados com insuficiência renal aguda (IRA), como o descrito, a hipercalemia é um achado comum devido à diminuição da excreção renal de potássio, acidose metabólica e, por vezes, rabdomiólise (liberação de potássio intracelular). A rápida identificação e tratamento são cruciais. O manejo da hipercalemia grave (> 6.5 mEq/L ou com alterações eletrocardiográficas) segue uma abordagem escalonada. Primeiramente, estabiliza-se a membrana cardíaca com cálcio intravenoso (gluconato de cálcio), que não altera os níveis séricos de potássio, mas antagoniza seus efeitos cardíacos. Em seguida, promove-se o deslocamento do potássio para o intracelular com insulina associada à glicose (solução glicoinsulínica) e, se houver acidose metabólica significativa, bicarbonato de sódio. Por fim, busca-se a eliminação do potássio do organismo, seja por diuréticos de alça (furosemida, se o paciente não for anúrico e o estado volêmico permitir) ou resinas de troca iônica. Em casos de hipercalemia refratária, IRA oligúrica/anúrica, ou uremia grave, a terapia de substituição renal (hemodiálise) é a medida mais eficaz e frequentemente necessária para remover o excesso de potássio e corrigir os distúrbios hidroeletrolíticos e ácido-básicos. A avaliação do estado volêmico é fundamental antes da administração de diuréticos, para evitar piora da lesão renal ou hipotensão.

Perguntas Frequentes

Qual a primeira medida em hipercalemia grave com alterações no ECG?

A primeira medida é a administração de cálcio intravenoso (gluconato ou cloreto de cálcio) para estabilizar a membrana miocárdica e proteger o coração dos efeitos da hipercalemia.

Quando a furosemida é indicada no tratamento da hipercalemia?

A furosemida pode ser usada para aumentar a excreção renal de potássio em pacientes com função renal residual e euvolêmicos ou hipervolêmicos. Em pacientes oligúricos ou anúricos, sua eficácia é limitada.

Quais as indicações de diálise de urgência na hipercalemia?

Diálise de urgência é indicada em hipercalemia grave refratária ao tratamento clínico, com alterações eletrocardiográficas persistentes, ou em pacientes com IRA grave e oligúria/anúria que não conseguirão eliminar o potássio.

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