Hipercalemia Grave: Diagnóstico e Manejo Emergencial

CERMAM - Comissão Estadual de Residência Médica do Amazonas — Prova 2021

Enunciado

Paciente de 50 anos, vítima de atropelamento por caminhão, é trazido ao pronto socorro, apresentando lesão tipo esmagamento do membro inferior direito associado a fratura de bacia. Foi submetido a cirurgia ortopédica para fixação das fraturas e hidratado com ringer lactato com reposição de sódio, potássio e glicose. Também foram transfundidos 3 concentrados de hemácias devido a sangramento abundante. No pós-operatório, o paciente evoluiu de forma desfavorável, apresentando insuficiência renal aguda, fraqueza muscular importante e dor torácica. À ausculta cardíaca, observamos ritmo irregular, sendo realizado um ECG que evidenciou onda T apiculada e alargamento do complexo QRS.Sobre o distúrbio eletrolítico mais provável, assinale a alternativa CORRETA:

Alternativas

1. A) Os dados disponíveis nos permitem afirmar que a hemodiálise está contraindicada neste momento.
2. B) Por tratar-se de provável hipopotassemia, o tratamento deste paciente deve incluir a administração de insulina e soro glicosado a 5% na tentativa de mobilização do potássio para o meio intracelular.
3. C) Pelo risco de parada cardíaca, está indicada a administração de gluconato de cálcio como medida inicial.
4. D) A melhor medida para o tratamento da emergência descrita acima é a administração oral de resina de troca iônica para a rápida depleção intestinal de potássio.

Pérola Clínica

Hipercalemia grave (onda T apiculada, QRS alargado) → Gluconato de cálcio (estabiliza miocárdio).

Resumo-Chave

O quadro clínico (fraqueza muscular, dor torácica, arritmia) e eletrocardiográfico (onda T apiculada, QRS alargado) em um paciente com insuficiência renal aguda e lesão por esmagamento é altamente sugestivo de hipercalemia grave. O gluconato de cálcio é a medida inicial para estabilizar a membrana miocárdica e prevenir arritmias fatais.

Contexto Educacional

A hipercalemia é um distúrbio eletrolítico comum em pacientes com insuficiência renal aguda, rabdomiólise (como em lesões por esmagamento) e acidose metabólica. Sua gravidade reside no potencial de causar arritmias cardíacas fatais, tornando seu reconhecimento e tratamento emergencial cruciais para a prática médica. O paciente apresenta fatores de risco importantes, como lesão por esmagamento (levando à rabdomiólise e liberação de potássio) e insuficiência renal aguda (diminuindo a excreção de potássio). Os sintomas como fraqueza muscular, dor torácica e arritmia, juntamente com as alterações eletrocardiográficas clássicas (onda T apiculada, QRS alargado), são altamente sugestivos de hipercalemia grave. O tratamento inicial para estabilizar o miocárdio é a administração de gluconato de cálcio, que não reduz o potássio sérico, mas protege o coração. Outras medidas, como insulina com glicose (para mobilizar potássio para o intracelular) e resinas de troca iônica ou diálise (para remover potássio do corpo), são importantes, mas vêm após a estabilização cardíaca. O conhecimento dessa sequência de tratamento é vital para o residente.

Perguntas Frequentes

Quais são os sinais eletrocardiográficos da hipercalemia grave?

Os sinais incluem onda T apiculada e simétrica, encurtamento do intervalo QT, prolongamento do PR, alargamento do QRS e, em casos extremos, padrão sinusoidal e assistolia. A progressão dessas alterações indica gravidade crescente.

Qual a conduta inicial em caso de hipercalemia com alterações no ECG?

A conduta inicial é a administração intravenosa de gluconato de cálcio para estabilizar a membrana miocárdica e proteger o coração contra arritmias fatais. Esta medida é urgente e deve ser realizada antes de outras terapias para reduzir o potássio sérico.

Por que a lesão por esmagamento pode causar hipercalemia?

A lesão por esmagamento causa rabdomiólise, liberando potássio intracelular para o espaço extracelular devido à destruição celular. Associada à insuficiência renal aguda, que impede a excreção de potássio, resulta em hipercalemia grave.

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