FMABC - Faculdade de Medicina do ABC Paulista (SP) — Prova 2022
Paciente de 65 anos de idade, hipertenso e diabético, faz uso diário de metformina, atenolol e anti-inflamatório não hormonal para osteoartose de coluna. Refere há 1 semana estar com quadro de dor torácica e cansaço. Hoje, iniciou quadro de falta de ar e vômitos. A pressão arterial encontra-se em 170 x 120 mmHg, a frequência respiratória em 24 ipm. Ele está afebril e a saturação em ar ambiente é de 94%. O ECG a seguir.Nesse momento, recomenda(m)-se
IAM anterior extenso + ECG com ondas T apiculadas/QRS alargado + Uso de AINE/IECA/BRA → Suspeitar de hipercalemia.
O ECG do paciente mostra um infarto anterior extenso (supradesnivelamento de ST em V1-V4), mas a alternativa correta (gluconato de cálcio) sugere uma complicação grave não diretamente ligada ao IAM, mas que pode ser exacerbada por ele ou por medicações. A presença de ondas T apiculadas e QRS alargado no ECG, junto ao uso de AINE (que pode causar IRA e hipercalemia), indica hipercalemia grave, que exige tratamento imediato com gluconato de cálcio para estabilizar a membrana cardíaca.
Este caso clínico apresenta um paciente com um quadro de infarto agudo do miocárdio (IAM) anterior extenso, evidenciado pelo supradesnivelamento de ST em V1-V4. No entanto, a alternativa correta sugere uma complicação eletrolítica grave: a hipercalemia. É crucial que o residente saiba identificar sinais de hipercalemia no ECG, mesmo em um contexto de IAM. As alterações eletrocardiográficas da hipercalemia são progressivas e incluem ondas T apiculadas, simétricas e de base estreita, encurtamento do intervalo QT, prolongamento do intervalo PR, alargamento do complexo QRS, diminuição ou ausência da onda P, e, em casos mais graves, padrões de onda sinusoidal, fibrilação ventricular ou assistolia. O uso de AINEs pode precipitar insuficiência renal aguda, que, em conjunto com o atenolol (beta-bloqueador) e a metformina (em caso de acidose lática), pode levar à hipercalemia. A conduta inicial na hipercalemia grave com alterações eletrocardiográficas é a administração de gluconato de cálcio intravenoso. O cálcio atua estabilizando a membrana cardíaca, protegendo o miocárdio dos efeitos arritmogênicos do potássio elevado, sem alterar os níveis séricos de potássio. Outras medidas para reduzir o potássio sérico (insulina + glicose, beta-agonistas, diuréticos de alça, resinas de troca iônica ou diálise) devem ser iniciadas concomitantemente, mas o cálcio é a primeira linha para estabilização cardíaca.
As alterações incluem ondas T apiculadas e simétricas, encurtamento do intervalo QT, prolongamento do PR, alargamento do QRS, perda da onda P e, em casos graves, fibrilação ventricular ou assistolia.
O gluconato de cálcio não reduz o nível sérico de potássio, mas estabiliza a membrana dos cardiomiócitos, protegendo o coração dos efeitos arritmogênicos do potássio elevado.
Medicamentos como AINEs, inibidores da ECA, bloqueadores do receptor de angiotensina (BRA), diuréticos poupadores de potássio e beta-bloqueadores podem aumentar o risco de hipercalemia, especialmente em pacientes com insuficiência renal.
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