UNAERP - Universidade de Ribeirão Preto (SP) — Prova 2023
Paciente de 57 anos, diabético e hipertenso com tratamento irregular, iniciou hemodiálise (HD) por síndrome urêmica. Após 8 sessões de HD, interrompeu indevidamente o tratamento. Dez dias depois procurou atendimento devido a quadro de astenia e palpitações. Dosagem de potássio sérico de 9,2 mEq/l. Traçado do ECG abaixo. Não apresentava congestão pulmonar. A sequência correta de tratamento é:
Hipercalemia grave com alterações ECG → Gluconato de cálcio (estabiliza miocárdio) + HD (remove K).
Em casos de hipercalemia grave (K > 6,5 mEq/L) e/ou com alterações eletrocardiográficas (como as do ECG apresentado), a prioridade é estabilizar a membrana miocárdica com gluconato de cálcio. Em seguida, é fundamental remover o excesso de potássio do corpo, e a hemodiálise é o método mais rápido e eficaz para isso, especialmente em pacientes com insuficiência renal crônica que interromperam o tratamento.
A hipercalemia é um distúrbio eletrolítico comum e potencialmente fatal, caracterizado por níveis séricos de potássio acima de 5,5 mEq/L. Em pacientes com doença renal crônica, especialmente aqueles em diálise que interrompem o tratamento, o risco de hipercalemia grave é altíssimo. A importância clínica reside no seu potencial de causar arritmias cardíacas malignas, que podem levar à parada cardíaca. A fisiopatologia da hipercalemia envolve a diminuição da excreção renal de potássio, o deslocamento do potássio do compartimento intracelular para o extracelular, ou o aumento da ingestão. No caso de pacientes renais crônicos, a falha na excreção é o principal mecanismo. O diagnóstico é feito pela dosagem sérica de potássio e o ECG é fundamental para avaliar a gravidade e o risco cardíaco, mostrando ondas T apiculadas, prolongamento do PR, alargamento do QRS e, em casos extremos, padrão sinusoidal. O tratamento da hipercalemia grave é uma emergência médica e deve ser sequencial. A primeira etapa é a estabilização da membrana miocárdica com gluconato de cálcio intravenoso para antagonizar os efeitos cardíacos do potássio. Em seguida, medidas para deslocar o potássio para o intracelular (insulina + glicose, beta-2 agonistas) e para remover o potássio do corpo (resinas de troca iônica, diuréticos de alça em pacientes com função renal residual, e principalmente hemodiálise em pacientes com insuficiência renal grave) devem ser instituídas. A hemodiálise é o método mais eficaz para a remoção rápida do potássio em pacientes com LRA ou DRC.
A primeira e mais urgente medida é a administração intravenosa de gluconato de cálcio. Ele não reduz o potássio sérico, mas estabiliza a membrana miocárdica, protegendo o coração dos efeitos arritmogênicos do potássio elevado.
A hemodiálise é indicada para hipercalemia grave e refratária ao tratamento clínico, especialmente em pacientes com insuficiência renal crônica ou aguda, pois é o método mais eficaz e rápido para remover o excesso de potássio do organismo.
Outras opções incluem a solução polarizante (insulina + glicose) para deslocar o potássio para o intracelular, beta-2 agonistas (salbutamol) com o mesmo objetivo, e resinas de troca iônica (Sorcal) para remover potássio via trato gastrointestinal. No entanto, estas são menos urgentes que o cálcio e menos eficazes que a HD para remoção rápida.
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