IOG - Instituto de Olhos de Goiânia — Prova 2022
Um paciente de 70 anos, renal crônico em tratamento conservador (última creatinina = 4,8 mg/dl) foi submetido à cirurgia de urgência devido à diverticulite perfurada. No segundo dia de pós-operatório, desenvolveu oligúria e queixas de fraqueza muscular, embora estivesse com níveis pressóricos estáveis e sem sinais de níveis de infecção. Exames laboratoriais mostraram creatinina = 6,7 mg/dl e potássio = 7,5 mEq/l, ECG mostrava ondas T simétricas e apiculadas, com intervalo QRS discretamente alargado. Foram administrados, de imediato, gluconato de cálcio e solução de glicose e insulina. Qual a próxima medida a ser tomada?
Hipercalemia grave (K > 6,5 mEq/L) + alterações ECG + IRC → estabilizar membrana (Ca), deslocar K (insulina/glicose), e remover K (hemodiálise).
A hipercalemia grave, especialmente em pacientes com insuficiência renal e alterações eletrocardiográficas (ondas T apiculadas, QRS alargado), é uma emergência médica. Após a estabilização da membrana cardíaca com gluconato de cálcio e o deslocamento do potássio para o intracelular com insulina/glicose, a remoção efetiva do potássio é crucial, sendo a hemodiálise a medida mais rápida e eficaz em pacientes com disfunção renal severa.
A hipercalemia é uma condição potencialmente fatal caracterizada por níveis séricos de potássio acima do normal, sendo uma complicação comum em pacientes com insuficiência renal crônica (IRC), especialmente em situações de estresse como o pós-operatório. A oligúria e a fraqueza muscular são sintomas que podem indicar sua presença, mas as alterações eletrocardiográficas são os sinais mais alarmantes, refletindo o risco de arritmias cardíacas graves. A fisiopatologia da hipercalemia na IRC envolve a diminuição da excreção renal de potássio. Em situações de estresse cirúrgico, catabolismo e uso de certos medicamentos, o potássio pode se elevar rapidamente. O ECG é fundamental para avaliar a gravidade, com ondas T apiculadas e alargamento do QRS indicando risco iminente de parada cardíaca. O tratamento visa primeiramente estabilizar a membrana cardíaca, depois deslocar o potássio para o intracelular e, por fim, remover o excesso de potássio do organismo. O manejo inicial da hipercalemia grave inclui gluconato de cálcio para proteção cardíaca e insulina com glicose para deslocar o potássio para o intracelular. No entanto, em pacientes com IRC e oligúria, a capacidade de excreção renal é severamente comprometida. Nesses casos, a hemodiálise de urgência é a medida mais eficaz e rápida para remover o potássio do corpo, sendo frequentemente a próxima etapa após as medidas iniciais de estabilização e redistribuição.
As alterações progridem de ondas T apiculadas e simétricas, encurtamento do intervalo QT, para prolongamento do PR, perda da onda P, alargamento do QRS e, finalmente, padrão sinusoidal e assistolia ou fibrilação ventricular, indicando risco iminente de parada cardíaca.
O gluconato de cálcio não reduz os níveis séricos de potássio, mas estabiliza a membrana miocárdica, antagonizando os efeitos cardíacos do potássio e protegendo o coração contra arritmias fatais. Sua ação é rápida, mas transitória.
A hemodiálise é indicada para hipercalemia grave e refratária, especialmente em pacientes com insuficiência renal aguda ou crônica que não conseguem excretar potássio de forma eficaz, ou quando há alterações eletrocardiográficas significativas e risco de vida.
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