Hospital Alemão Oswaldo Cruz (SP) — Prova 2024
Pré-escolar, sexo masculino, 5 anos de idade, é levado ao serviço de emergência por sensação de fraqueza e adinamia há 1 dia. Trata-se de criança com histórico de internação prévia com 3 anos de idade por síndrome hemolítico-urêmica, e, desde então, faz seguimento com nefrologista devido a “cicatriz no rim”, segundo a mãe. Familiares não trouxeram exames prévios e referem que perderam a última consulta, que seria há 15 dias, desde então pararam de dar as medicações (não sabem referir quais eram os medicamentos utilizados). Nega sintomas respiratórios, gastrointestinais ou urinários. Nega febre. Ao exame clínico, criança prostrada, mas sem nenhuma alteração relevante. Colhidos exames laboratoriais, com Hb: 9,8 g/dL, Ht: 36%, leucócitos: 8.230 (42% segmentados, 2% eosinófilos, 1% basófilos, 39% linfócitos, 6% monócitos), plaquetas: 230.000, proteína C reativa < 1 mg/dL, Ureia: 58 mg/dL, creatinina: 2,3 mg/dL, sódio: 136 mEq/L, potássio: 6,6 mEq/L, cloretos: 98 mEq/L, pH: 7,27, Bicarbonato: 16 mEq/L, pCO₂ : 32 mmHg. Realizado eletrocardiograma conforme imagem abaixo: A conduta prioritária neste momento é:
Hipercalemia grave (K+ > 6,5 mEq/L) com alterações ECG → Gluconato de cálcio para estabilizar membrana miocárdica.
A hipercalemia grave com alterações eletrocardiográficas (ondas T apiculadas, alargamento QRS) é uma emergência médica que exige estabilização imediata da membrana miocárdica para prevenir arritmias fatais. O gluconato de cálcio não reduz o potássio sérico, mas protege o coração, sendo a conduta prioritária.
A hipercalemia é uma emergência eletrolítica, especialmente em pacientes com insuficiência renal crônica, como o caso do pré-escolar com histórico de Síndrome Hemolítico-Urêmica. Níveis elevados de potássio sérico podem levar a arritmias cardíacas fatais, tornando o reconhecimento e tratamento imediatos cruciais. A fisiopatologia da hipercalemia envolve a alteração do potencial de membrana das células excitáveis, incluindo as miocárdicas, o que se manifesta no eletrocardiograma por ondas T apiculadas, alargamento do QRS e, em casos graves, assistolia. A acidose metabólica, presente no paciente, agrava a hipercalemia ao deslocar potássio do intracelular para o extracelular. A conduta prioritária em hipercalemia grave com alterações eletrocardiográficas é a estabilização da membrana miocárdica com gluconato de cálcio intravenoso. Após a proteção cardíaca, outras medidas para reduzir o potássio sérico, como insulina com glicose, bicarbonato de sódio, diuréticos ou resinas de troca, devem ser implementadas. A diálise de urgência é uma opção para casos refratários ou com insuficiência renal grave.
As alterações incluem ondas T apiculadas e estreitas, encurtamento do intervalo QT, prolongamento do PR, alargamento do QRS, perda da onda P e, em casos extremos, padrão sinusoidal ou assistolia.
O gluconato de cálcio não altera os níveis séricos de potássio, mas antagoniza os efeitos da hipercalemia na membrana celular cardíaca, aumentando o limiar de excitabilidade e protegendo o miocárdio contra arritmias.
Outras medidas incluem a infusão de insulina regular com glicose (para deslocar potássio para o intracelular), bicarbonato de sódio (em acidose), beta-agonistas, diuréticos de alça (se função renal permitir) e resinas de troca iônica. Em casos refratários, a diálise é indicada.
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