UEPA - Universidade do Estado do Pará - Belém — Prova 2022
Lúcia, 45 anos, residente na Ilha do Marajó (PA), é trazida para internação hospitalar devido a sintomas urêmicos iniciados há dois dias após acidente ofídico crotálico, ocorrido durante atividade laboral. Na chegada, além de náuseas persistentes, notou-se redução do volume urinário. Os exames bioquímicos admissionais mostraram: ureia 126 mg/dL (VR: 10-45), creatinina 4,4 mg/dL (VR: 0,50-1,20), potássio 7,3 mmol/L (VR: 3,5-5,5) e sódio 134 mg/dL (VR: 135-145 mmol/L). O eletrocardiograma realizado apresentou: achatamento da onda P, o aumento do segmento PR e onda T apiculada (em tenda). A partir desses achados, a medida prioritária para estabilizar a membrana miocárdica, de forma a prevenir arritmias é a:
Hipercalemia grave (K >6,5 ou ECG alterado) → estabilizar membrana miocárdica com Gluconato de Cálcio IV.
A hipercalemia grave é uma emergência médica, especialmente quando associada a alterações eletrocardiográficas como onda T apiculada, achatamento da onda P e prolongamento do PR. A medida prioritária é a estabilização da membrana miocárdica com gluconato de cálcio para prevenir arritmias fatais, antes de tentar reduzir os níveis séricos de potássio.
A hipercalemia é uma condição eletrolítica potencialmente fatal, caracterizada por níveis séricos de potássio acima de 5,5 mmol/L. A gravidade é determinada não apenas pelo nível absoluto de potássio, mas principalmente pela presença de alterações eletrocardiográficas, que indicam cardiotoxicidade iminente. Pacientes com insuficiência renal aguda, como no caso de Lúcia após acidente ofídico crotálico, são particularmente suscetíveis à hipercalemia devido à redução da excreção renal de potássio. As manifestações clínicas da hipercalemia variam desde fraqueza muscular e parestesias até paralisia e arritmias cardíacas fatais. O eletrocardiograma é a ferramenta mais importante para avaliar a gravidade e guiar a conduta. As alterações progridem de ondas T apiculadas e simétricas, passando por prolongamento do PR e achatamento da onda P, até alargamento do QRS e, em casos extremos, fibrilação ventricular ou assistolia. O potássio sérico de 7,3 mmol/L, combinado com as alterações no ECG, configura uma emergência. A medida prioritária no manejo da hipercalemia grave com alterações no ECG é a estabilização da membrana miocárdica, que é alcançada com a administração intravenosa de gluconato de cálcio. O cálcio atua antagonizando os efeitos despolarizantes do potássio na membrana cardíaca, protegendo o coração de arritmias. É crucial entender que o cálcio não reduz os níveis séricos de potássio, mas ganha tempo para que outras terapias (como insulina/glicose, beta-agonistas, diuréticos ou diálise) possam ser implementadas para remover o excesso de potássio do corpo.
As alterações eletrocardiográficas na hipercalemia progridem de ondas T apiculadas e estreitamento do QRS para prolongamento do intervalo PR, achatamento ou desaparecimento da onda P, e alargamento do QRS, podendo evoluir para fibrilação ventricular ou assistolia.
O gluconato de cálcio atua estabilizando o potencial de membrana dos cardiomiócitos, antagonizando os efeitos cardiotóxicos do potássio elevado. Ele não reduz os níveis séricos de potássio, mas protege o coração de arritmias fatais, sendo uma medida de resgate imediata.
Após a estabilização da membrana, outras medidas visam redistribuir o potássio para o intracelular (insulina com glicose, beta-agonistas) ou remover o potássio do corpo (diuréticos de alça, resinas de troca iônica, diálise). Bicarbonato de sódio pode ser usado em pacientes com acidose metabólica.
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