IFF/Fiocruz - Instituto Fernandes Figueira (RJ) — Prova 2020
Um senhor de 58 anos procura o setor de emergência com quadro de tosse produtiva, febre e dispneia com início há 7 dias e com piora há 24 horas. Ao exame apresenta-se confuso, hipocorado (2+/4+), desidratado (2+/4+), frequência cardíaca de 116 batimentos por minuto, frequência respiratória de 30 impulsos por minuto e pressão arterial de 88 x 40 mmHg. Os exames complementares realizados mostram raio x de tórax com infiltrado alveolar em lobo superior do pulmão direito, contagem de leucócitos de 25.000 c/ 20% de bastões, gasometria arterial com pH: 7,37, PaO2: 50, PaCO2: 27, HCO3: 16, SaO2: 88%, dosagem sérica de ureia de 80 mg/dl, creatinina de 2,0 mg/dl e lactato sérico de 4 mmol/l. Foram colhidas 2 amostras de sangue para culturas, seguido da administração IV de 1g de ceftriaxona, 500mg de Claritromicina e cerca de 30ml/kg de ringer-lactato. Sua pressão arterial manteve-se a mesma, assim como os níveis de lactato. O paciente da questão anterior acaba evoluindo para insuficiência renal aguda oligúrica com hipercalemia de 7,5 mEq/L. Realizadas medidas terapêuticas à base de gluconato de cálcio, beta2 agonista inalatório e glicoinsulinoterapia. O próximo passo na terapêutica visa aumentar a eliminação de potássio do organismo. Assinale a alternativa que contém duas medidas capazes de eliminar o potássio corporal:
Hipercalemia grave → Gluconato Ca (estabiliza miocárdio) + medidas para eliminar K+ (resinas, diálise).
Após medidas para estabilizar o miocárdio e deslocar o potássio para o intracelular, o próximo passo no manejo da hipercalemia é aumentar a eliminação de potássio do organismo, o que pode ser feito com resinas de troca iônica ou, em casos refratários, diálise.
A hipercalemia, definida como potássio sérico > 5,5 mEq/L, é uma emergência médica que pode levar a arritmias cardíacas fatais. É frequentemente associada à insuficiência renal aguda, como no caso descrito, onde o paciente evolui com IRA oligúrica. O manejo da hipercalemia requer uma abordagem em etapas. A fisiopatologia da hipercalemia na insuficiência renal aguda se dá pela diminuição da excreção renal de potássio. As medidas iniciais visam estabilizar a membrana cardíaca (gluconato de cálcio) e promover o deslocamento do potássio para o compartimento intracelular (glicoinsulinoterapia, beta2 agonistas). Após essas medidas, o próximo passo é aumentar a eliminação de potássio do organismo. Isso pode ser feito com diuréticos de alça (se houver função renal residual), mas principalmente com resinas de troca iônica, como o poliestireno sulfonato de sódio (Kayexalate) e o patiromer, que atuam no trato gastrointestinal. Em casos refratários ou de IRA grave, a hemodiálise é a medida mais eficaz para a remoção de potássio.
As abordagens são: 1) Estabilizar a membrana cardíaca (gluconato de cálcio), 2) Deslocar o potássio para o intracelular (glicoinsulinoterapia, beta2 agonistas, bicarbonato de sódio), e 3) Eliminar o potássio do organismo (diuréticos, resinas de troca, diálise).
Resinas como o poliestireno sulfonato de sódio (Kayexalate) e o patiromer ligam-se ao potássio no trato gastrointestinal, trocando-o por outro íon (sódio ou cálcio) e promovendo sua excreção fecal.
A diálise é indicada em casos de hipercalemia grave refratária às terapias medicamentosas, em pacientes com insuficiência renal avançada ou quando há risco iminente de arritmias cardíacas fatais.
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