PSU PRMMT - Processo Seletivo Unificado de Residência Médica do MT — Prova 2025
Homem, 65 anos, com histórico de hipertensão refratária, atualmente com bom controle às custas de olmesartana 40 mg, clortalidona 25 mg, anlodipino 10 mg e espironolactona 50 mg. Vem para consulta de rotina, sem alterações ao exame físico, apresentando creatinina de 1,6 mg/dL (VR: 0,6-1,3 mg/dL) e potássio de 5,6 mEq/L (VR: 3,5-5,0 mEq/L), repetido e confirmado. ECG sem alterações. Qual a melhor conduta?
Hipercalemia em paciente com hipertensão refratária em espironolactona → considerar quelante de potássio para manter benefício.
A hipercalemia é uma complicação comum em pacientes com hipertensão refratária em uso de espironolactona e inibidores da ECA/BRA, especialmente na presença de disfunção renal. O uso de quelantes de potássio, como o ciclossilicato de zircônio sódico, permite manter a terapia anti-hipertensiva otimizada enquanto controla a hipercalemia.
A hipertensão refratária, definida como pressão arterial não controlada apesar do uso de três ou mais anti-hipertensivos de classes diferentes, incluindo um diurético, é um desafio clínico. A espironolactona, um antagonista da aldosterona, é frequentemente adicionada nesses casos devido à sua eficácia, mas pode levar a efeitos adversos como hipercalemia e disfunção renal, especialmente em pacientes com comprometimento da função renal basal ou em uso concomitante de IECA/BRA. O paciente apresenta hipercalemia (potássio 5,6 mEq/L) e elevação da creatinina, provavelmente exacerbada pela combinação de olmesartana (BRA) e espironolactona. Embora a suspensão desses medicamentos possa reduzir o potássio, a espironolactona é crucial para o controle da hipertensão refratária. Nesse cenário, o manejo da hipercalemia com um quelante de potássio se torna a melhor estratégia para manter a terapia anti-hipertensiva otimizada. O ciclossilicato de zircônio sódico é um quelante de potássio moderno, seletivo para o potássio, com rápido início de ação e boa tolerabilidade. Ele permite o controle da hipercalemia sem a necessidade de descontinuar medicamentos essenciais, como a espironolactona, que conferem benefícios cardiovasculares importantes. O poliestireno sulfonato de cálcio (Kayexalate) é uma alternativa, mas com início de ação mais lento e maior risco de efeitos adversos gastrointestinais. A troca de olmesartana por hidralazina ou a suspensão de olmesartana e clortalidona não abordam a hipercalemia de forma ideal, podendo comprometer o controle pressórico.
Inibidores da enzima conversora de angiotensina (IECA), bloqueadores do receptor de angiotensina (BRA), diuréticos poupadores de potássio (como espironolactona e eplerenona) e anti-inflamatórios não esteroides (AINEs) são causas comuns de hipercalemia.
Quelantes de potássio são considerados quando os medicamentos que elevam o potássio são essenciais para o controle de uma condição subjacente (como espironolactona na hipertensão refratária ou insuficiência cardíaca) e outras medidas não farmacológicas são insuficientes.
O ciclossilicato de zircônio sódico é um quelante de potássio mais recente, com início de ação mais rápido e melhor tolerabilidade gastrointestinal em comparação com o poliestireno sulfonato de cálcio, que tem um início de ação mais lento e maior risco de efeitos adversos gastrointestinais.
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