Hipercalemia em IC: Risco com IECA e Espironolactona

FAMERP/HB - Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto - Hospital de Base (SP) — Prova 2021

Enunciado

Paciente de 65 anos, homem, negro, com antecedentes de hipertensão arterial sistêmica, diabetes e portador de insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida, é atendido na Unidade de Pronto Atendimento com queixa de incapacidade para deambular há 1 dia. Faz uso de enalapril 40 mg/dia, hidroclorotiazida 25 mg, metformina 1 g/dia, insulina NPH 20/15/10 Ui, espironolactona 25 mg/dia, carvedilol 50 mg/dia e atorvastatina 40 mg/dia. Ele nega dor, sendo seu exame físico com força muscular grau 3 em membros inferiores bilateralmente, sem edema. Assinale a afirmativa correta:

Alternativas

1. A) Hipoglicemia é a principal hipótese, pois ele deve ter clearance de creatinina baixo e o uso de metformina causa acidose láctica.
2. B) Hipocalemia é a principal hipótese, pois ele faz uso de hidroclorotiazida e tal distúrbio pode ser comprovado com o achado de onda 'U' no eletrocardiograma.
3. C) Hipercalemia é a principal hipótese, pois ele faz uso de enalapril e espironolactona, sendo possível comprovar com o achado de onda 'T' apiculada no eletrocardiograma.
4. D) Rabdomiólise é a principal hipótese, pois ele faz uso de atorvastatina, sendo possível comprovar com a dosagem de CPK.

Pérola Clínica

IECA + Espironolactona em IC → ↑ risco de hipercalemia. ECG: onda T apiculada, QRS alargado, bradicardia.

Resumo-Chave

Pacientes com insuficiência cardíaca em uso concomitante de inibidores da enzima conversora de angiotensina (IECA) como enalapril e antagonistas do receptor de mineralocorticoide (ARM) como espironolactona têm alto risco de hipercalemia. A hipercalemia pode causar fraqueza muscular e alterações eletrocardiográficas graves, como ondas T apiculadas e alargamento do QRS.

Contexto Educacional

A hipercalemia é um distúrbio eletrolítico potencialmente fatal, especialmente em pacientes com comorbidades como insuficiência cardíaca, diabetes e doença renal crônica. A fraqueza muscular, como a incapacidade de deambular descrita no caso, é uma manifestação clínica importante. A polifarmácia, comum em idosos com múltiplas doenças crônicas, aumenta significativamente o risco de desequilíbrios eletrolíticos. Neste cenário, o uso concomitante de enalapril (um inibidor da enzima conversora de angiotensina - IECA) e espironolactona (um antagonista do receptor de mineralocorticoide - ARM) é um fator de risco proeminente para hipercalemia. Os IECAs reduzem a produção de aldosterona, diminuindo a excreção renal de potássio, enquanto os ARMs bloqueiam a ação da aldosterona nos túbulos renais, resultando em retenção de potássio. O diagnóstico de hipercalemia é confirmado pela dosagem sérica de potássio, mas o eletrocardiograma (ECG) é crucial para avaliar a gravidade e guiar a conduta. As alterações clássicas no ECG incluem ondas T apiculadas e estreitas, prolongamento do intervalo PR, alargamento do complexo QRS e, em casos graves, assistolia ou fibrilação ventricular. A identificação precoce e o manejo adequado são vitais para prevenir arritmias fatais e outras complicações.

Perguntas Frequentes

Quais medicamentos aumentam o risco de hipercalemia em pacientes com insuficiência cardíaca?

Os principais medicamentos que aumentam o risco de hipercalemia são os inibidores da enzima conversora de angiotensina (IECA), bloqueadores do receptor de angiotensina (BRA) e os antagonistas do receptor de mineralocorticoide (ARM), como a espironolactona.

Quais são as manifestações clínicas e eletrocardiográficas da hipercalemia?

Clinicamente, a hipercalemia pode causar fraqueza muscular, parestesias e paralisia. No ECG, as alterações incluem ondas T apiculadas e estreitas, encurtamento do intervalo QT, prolongamento do PR, alargamento do QRS e, em casos graves, fibrilação ventricular ou assistolia.

Como a espironolactona e o enalapril contribuem para a hipercalemia?

O enalapril (IECA) inibe a produção de angiotensina II, reduzindo a secreção de aldosterona e, consequentemente, a excreção de potássio. A espironolactona (ARM) bloqueia diretamente os receptores de aldosterona no túbulo renal, levando à retenção de potássio.

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