FAMERP/HB - Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto - Hospital de Base (SP) — Prova 2026
Paciente de 38 anos, gênero masculino, é admitido em unidade de emergência por rebaixamento do nivel de consciência sucedido por crises convulsivas há 6 horas. Não apresenta déficits sensitivos ou motores. Exames complementares evidenciaram: • Calcemia total = 13,5 mg/dL (VR: 8,8 a 10,2); • PTH = 8 pg/mL (VR = 15 a 65); • 1,25(OH)₂vitamina D = 120 pg/mL (VR = 18 a 72); • 25(OH)vitamina D = 28 ng/mL (VR = 30 a 60). Qual, dentre as abaixo, seria a possibilidade diagnóstica mais provável?
↑Ca + ↓PTH + ↑1,25(OH)2D → Sugere produção ectópica de 1-alfa-hidroxilase por Linfoma ou Granulomatoses.
A hipercalcemia com PTH suprimido e níveis elevados de calcitriol (1,25-OH-D) aponta para a conversão extra-renal de vitamina D, característica de linfomas e doenças granulomatosas.
A hipercalcemia da malignidade pode ocorrer por três mecanismos principais: secreção de PTHrP (mais comum em carcinomas de células escamosas), metástases ósseas osteolíticas e produção ectópica de 1,25(OH)2D. Este último é o mecanismo clássico dos linfomas (tanto Hodgkin quanto não-Hodgkin) e de doenças granulomatosas como a sarcoidose. O quadro clínico de rebaixamento de consciência e crises convulsivas é uma emergência médica decorrente da hipercalcemia grave. O tratamento inicial envolve hidratação vigorosa com soro fisiológico e, frequentemente, o uso de bisfosfonatos ou denosumabe, além de corticosteroides, que são particularmente eficazes na hipercalcemia mediada por vitamina D, pois inibem a enzima 1-alfa-hidroxilase nos macrófagos.
O mecanismo mais comum de hipercalcemia no linfoma é a produção excessiva e desregulada da enzima 1-alfa-hidroxilase pelos macrófagos associados ao tumor ou pelas próprias células neoplásicas. Essa enzima converte a 25(OH)vitamina D em sua forma ativa, a 1,25(OH)2vitamina D (calcitriol). O excesso de calcitriol aumenta a absorção intestinal de cálcio e a reabsorção óssea, levando à hipercalcemia com supressão compensatória do PTH.
O PTH (Paratormônio) está suprimido (8 pg/mL) como uma resposta fisiológica das glândulas paratireoides à hipercalcemia (13,5 mg/dL). Quando o cálcio sérico está elevado por causas não dependentes da paratireoide (como malignidade ou excesso de vitamina D), o feedback negativo inibe a secreção de PTH. Um PTH baixo em vigência de hipercalcemia é o primeiro passo para excluir hiperparatireoidismo primário.
Na intoxicação por colecalciferol (vitamina D3), os níveis de 25(OH)vitamina D estão extremamente elevados (> 100-150 ng/mL). No linfoma ou doenças granulomatosas (como sarcoidose), a 25(OH)vitamina D costuma estar normal ou baixa, enquanto a 1,25(OH)2vitamina D (calcitriol) está desproporcionalmente elevada devido à conversão periférica acelerada e independente do controle renal.
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