UERJ/HUPE - Hospital Universitário Pedro Ernesto (RJ) — Prova 2022
Homem de 72 anos, tabagista, é levado à emergência pela esposa, que refere quadro de uma semana de evolução de rebaixamento do nível de consciência, náuseas, vômitos e poliúria. Ao exame, encontra-se torporoso, hipotenso e taquicárdico. Os exames laboratoriais evidenciam cálcio sérico de 14,8mg/dL. Pela radiografia de tórax, nota-se massa de cerca de 3,5cm, com contornos mal definidos, em lobo superior de pulmão esquerdo. O mecanismo fisiopatológico mais provavelmente implicado no distúrbio metabólico e a conduta inicial mais adequada para esse caso, respectivamente, são:
Hipercalcemia grave + massa pulmonar (tabagista) → PTHrp + hidratação venosa inicial.
Um paciente tabagista com massa pulmonar e hipercalcemia grave (Ca > 14 mg/dL) sugere hipercalcemia da malignidade. O mecanismo mais provável é a secreção de PTHrp (proteína relacionada ao PTH) pelo tumor. A conduta inicial mais importante é a hidratação venosa agressiva para restaurar o volume intravascular e promover a calciúria.
A hipercalcemia é uma emergência metabólica comum em pacientes com câncer, conhecida como hipercalcemia da malignidade (HCM). É frequentemente associada a tumores sólidos, como o carcinoma de pulmão (especialmente o espinocelular), mama, rim e mieloma múltiplo. Os sintomas são inespecíficos e incluem rebaixamento do nível de consciência, náuseas, vômitos, poliúria e desidratação, refletindo a gravidade da elevação do cálcio sérico. O mecanismo fisiopatológico mais comum da HCM é a secreção de PTHrp (proteína relacionada ao paratormônio) pelos tumores. O PTHrp mimetiza a ação do PTH nos receptores ósseos e renais, levando ao aumento da reabsorção óssea e da reabsorção tubular de cálcio, resultando em hipercalcemia. Outros mecanismos incluem metástases osteolíticas diretas e, mais raramente, a produção de calcitriol. O tratamento da hipercalcemia grave é uma emergência. A conduta inicial mais adequada é a hidratação venosa agressiva com soro fisiológico 0,9% para corrigir a desidratação e promover a calciúria. Após a hidratação, podem ser administrados bifosfonatos (como pamidronato ou ácido zoledrônico) para inibir a reabsorção óssea. A calcitonina pode ser usada para um efeito mais rápido, mas de curta duração. O manejo da HCM é um tema crucial para residentes, dada sua frequência e potencial gravidade.
Os principais mecanismos incluem a secreção de PTHrp (proteína relacionada ao PTH), que mimetiza a ação do PTH; metástases osteolíticas diretas que liberam cálcio do osso; e, menos comumente, a produção de calcitriol (vitamina D ativa) por alguns linfomas.
A conduta inicial para hipercalcemia grave é a hidratação venosa agressiva com soro fisiológico 0,9%. Isso ajuda a restaurar o volume intravascular, corrigir a desidratação e aumentar a excreção renal de cálcio. Após a hidratação, podem ser considerados bifosfonatos e calcitonina.
O carcinoma espinocelular de pulmão é o tipo de câncer mais frequentemente associado à secreção de PTHrp, causando hipercalcemia da malignidade. Outros tumores que podem secretar PTHrp incluem carcinomas renais, de mama e de cabeça e pescoço.
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