UFMA/HU-UFMA - Hospital Universitário da UFMA (MA) — Prova 2015
Paciente masculino, 57 anos, trazido ao pronto-socorro por rebaixamento do nível de consciência. Familiares informam que há alguns dias ele tem apresentado náuseas, constipação e fraqueza muscular. Nas últimas 48h, evoluiu com confusão, estupor e coma. Referem ainda que ele perdeu muito peso nos últimos meses, teve episódio de hemoptise há 20 dias e é tabagista 30 maços/ano. Ao exame físico, o paciente está com Glasgow 6. Exames complementares mostram: ECG com intervalo QT reduzido e uma grave alteração de um eletrólito. Após suporte de vida inicial, qual o melhor tratamento, para a alteração aguda mais provável deste paciente?
Hipercalcemia grave → Hidratação vigorosa com SF 0,9% + Furosemida (após repleção) é o tratamento agudo.
O paciente apresenta sinais clássicos de hipercalcemia grave (náuseas, constipação, fraqueza, confusão, coma, QT reduzido no ECG) e fatores de risco para hipercalcemia da malignidade (tabagismo, perda de peso, hemoptise). O tratamento inicial e mais importante para hipercalcemia aguda é a hidratação vigorosa com solução salina isotônica para promover a diurese e aumentar a excreção de cálcio, seguida de furosemida para evitar sobrecarga volêmica e potencializar a calciúria.
A hipercalcemia é uma condição comum, especialmente em pacientes com malignidades, sendo a hipercalcemia da malignidade a causa mais frequente em ambiente hospitalar. É crucial para o residente reconhecer seus sinais e sintomas, que podem variar de inespecíficos a emergências com risco de vida, como o rebaixamento do nível de consciência. A etiologia mais comum em pacientes com câncer é a secreção de proteína relacionada ao paratormônio (PTHrp) por tumores, como o carcinoma de células escamosas do pulmão, ou metástases ósseas que causam lise óssea. O diagnóstico é laboratorial, com cálcio sérico total corrigido ou cálcio iônico elevado, e o ECG pode fornecer pistas importantes com o encurtamento do intervalo QT. O manejo da hipercalcemia aguda é uma emergência médica que exige intervenção rápida para prevenir complicações graves. A pedra angular do tratamento é a hidratação vigorosa com solução salina isotônica para restaurar o volume intravascular e promover a calciúria. Diuréticos de alça, como a furosemida, podem ser adicionados após a correção da desidratação para aumentar a excreção renal de cálcio, mas nunca devem ser usados isoladamente em pacientes desidratados. Outras terapias, como bifosfonatos, calcitonina e, em casos refratários, diálise, podem ser necessárias para o controle a longo prazo ou em situações de falha das medidas iniciais. O prognóstico depende da causa subjacente e da resposta ao tratamento.
A hipercalcemia grave manifesta-se com sintomas neurológicos (confusão, estupor, coma), gastrointestinais (náuseas, vômitos, constipação), renais (poliúria, polidipsia) e cardiovasculares (bradicardia, QT curto no ECG). Fraqueza muscular e fadiga também são comuns.
O tratamento inicial da hipercalcemia aguda consiste em hidratação vigorosa com solução salina isotônica (0,9% NaCl) para expandir o volume intravascular e aumentar a excreção renal de cálcio. Após a repleção volêmica e estabelecimento de diurese, pode-se adicionar furosemida para potencializar a calciúria.
A hipercalcemia encurta o período de repolarização ventricular, o que se reflete no ECG como um encurtamento do intervalo QT. Este achado é um marcador importante da gravidade da hipercalcemia e pode predispor a arritmias cardíacas.
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