Hipercalcemia da Malignidade: Conduta e Tratamento

UNESP/HCFMB - Hospital das Clínicas de Botucatu (SP) — Prova 2025

Enunciado

Mulher de 67 anos apresenta confusão mental, sonolência e fraqueza muscular há 5 dias. AP: câncer de mama com metástase para coluna vertebral. EF: desidratada 3+/4+, desorientada em tempo e espaço, FC: 105 bpm e PA: 110 x 60 mmHg. Exames laboratoriais: PCR: 2 mg/dL, Na: 135 mmol/L, K: 5,1 mEq/L, Cr: 1,2 mg/dL, UR: 50 mg/dL, cálcio corrigido 14,1 mg/dL. Em relação a esse caso, a hipótese diagnóstica e manejo inicial são:

Alternativas

1. A) Hipercalcemia da malignidade, hidratação venosa objetivando diurese de 100 a 150 mL/h e pamidronato 60-90 mg EV.
2. B) Hipercalcemia da malignidade, hidratação venosa objetivando diurese de 100 a 150 mL/h, furosemida EV e pamidronato 60-90 mg EV.
3. C) Hiperparatireoidismo primário, hidratação venosa objetivando diurese de 100 a 150 mL/h, furosemida EV e pamidronato 60-90 mg EV.
4. D) Hiperparatireoidismo primário, hidratação venosa objetivando diurese de 100 a 150 mL/h e pamidronato 60-90 mg EV.

Pérola Clínica

Hipercalcemia grave (>14) → Hidratação vigorosa (SF 0,9%) + Bisfosfonato EV (Pamidronato/Zoledronato).

Resumo-Chave

A hipercalcemia da malignidade é uma emergência oncológica tratada inicialmente com expansão volêmica para restaurar a excreção renal de cálcio, seguida de bisfosfonatos para inibir a atividade osteoclástica.

Contexto Educacional

A hipercalcemia da malignidade ocorre em até 30% dos pacientes com câncer avançado e é um marcador de mau prognóstico. Os mecanismos principais incluem a secreção de proteína relacionada ao paratormônio (PTHrP) por tumores sólidos (como pulmão e rim) e a osteólise direta por metástases ósseas (comum no câncer de mama e mieloma múltiplo). O quadro clínico varia de fadiga e constipação a confusão mental e coma. O tratamento deve ser agressivo quando o cálcio corrigido ultrapassa 14 mg/dL. Além da hidratação e bisfosfonatos, em casos refratários ou muito graves, pode-se utilizar calcitonina (ação rápida, mas transitória) ou denosumabe. O tratamento da neoplasia de base é essencial para o controle definitivo do distúrbio metabólico.

Perguntas Frequentes

Como calcular o cálcio corrigido pela albumina?

O cálcio total pode ser enganoso se os níveis de albumina estiverem baixos. A fórmula é: Cálcio Corrigido = Cálcio Medido + [0,8 x (4,0 - Albumina do Paciente)]. Isso é fundamental porque apenas o cálcio ionizado (livre) é biologicamente ativo e responsável pelos sintomas neuropsiquiátricos e musculares.

Qual o papel dos bisfosfonatos no tratamento?

Os bisfosfonatos, como o pamidronato e o ácido zoledrônico, são análogos do pirofosfato que se ligam à hidroxiapatita óssea e inibem a reabsorção mediada pelos osteoclastos. Eles são o pilar do tratamento a longo prazo na hipercalcemia da malignidade, embora seu efeito máximo demore de 2 a 4 dias para ocorrer.

Por que a hidratação é o primeiro passo no manejo?

Pacientes com hipercalcemia grave estão invariavelmente desidratados devido à poliúria induzida pelo cálcio (diabetes insipidus nefrogênico) e vômitos. A hidratação com soro fisiológico 0,9% aumenta a taxa de filtração glomerular e a oferta de sódio ao túbulo distal, o que favorece a excreção urinária de cálcio, reduzindo rapidamente os níveis séricos.

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