PSU PRMMT - Processo Seletivo Unificado de Residência Médica do MT — Prova 2025
Paciente de 65 anos, com histórico de mieloma múltiplo, chega ao pronto-socorro com fraqueza muscular e constipação. Exames laboratoriais mostram cálcio de 12,0 mg/dL (VR: 8,5-10,5 mg/dL) e creatinina de 2,0 mg/dL (VR: 0,6-1,3 mg/dL). Qual a melhor abordagem inicial?
Hipercalcemia maligna (mieloma) com sintomas e disfunção renal → hidratação vigorosa com solução salina é a conduta inicial.
A hidratação venosa com solução salina é a primeira e mais importante medida no tratamento da hipercalcemia sintomática, especialmente em pacientes com mieloma múltiplo e disfunção renal, pois promove a excreção renal de cálcio e corrige a desidratação.
A hipercalcemia é uma complicação metabólica comum e potencialmente grave, especialmente em pacientes com câncer, sendo a hipercalcemia da malignidade a principal causa de hipercalcemia grave. O mieloma múltiplo, uma neoplasia de células plasmáticas, é uma das principais causas de hipercalcemia maligna, afetando cerca de 20-40% dos pacientes. A hipercalcemia no mieloma é um dos critérios CRAB (Cálcio elevado, Insuficiência Renal, Anemia, Lesões ósseas) e sua identificação e tratamento são cruciais para evitar morbidade e mortalidade. A fisiopatologia da hipercalcemia no mieloma múltiplo envolve a destruição óssea mediada por citocinas (como IL-6, TNF-alfa, RANKL) liberadas pelas células do mieloma, que ativam os osteoclastos e inibem os osteoblastos, resultando em reabsorção óssea excessiva e liberação de cálcio para a circulação. Os sintomas surgem quando os níveis de cálcio excedem a capacidade renal de excreção, levando a desidratação, disfunção renal e sintomas neurológicos, gastrointestinais e neuromusculares. O diagnóstico é laboratorial, com cálcio sérico corrigido elevado. A abordagem inicial da hipercalcemia sintomática, independentemente da causa, é a hidratação vigorosa com solução salina isotônica (0,9% NaCl). Isso corrige a desidratação, expande o volume intravascular e aumenta a excreção renal de cálcio. Outras terapias, como bisfosfonatos (para inibir a reabsorção óssea) e calcitonina (para efeito mais rápido), são geralmente adicionadas após a hidratação inicial, especialmente em casos graves. A furosemida pode ser considerada após a correção da volemia para promover diurese, mas nunca antes da hidratação adequada. A hemodiálise é reservada para casos de hipercalcemia refratária ou insuficiência renal grave. Pontos de atenção incluem o monitoramento de eletrólitos e função renal durante a hidratação.
Os sintomas da hipercalcemia podem ser inespecíficos e incluem fraqueza muscular, fadiga, constipação, náuseas, vômitos, poliúria, polidipsia, confusão mental e, em casos graves, coma.
A hidratação com solução salina 0,9% expande o volume intravascular, aumenta a taxa de filtração glomerular e promove a calciúria, ajudando a reduzir rapidamente os níveis séricos de cálcio e corrigir a desidratação.
No mieloma múltiplo, a hipercalcemia ocorre devido à osteólise aumentada causada pela proliferação de células plasmáticas na medula óssea, que liberam citocinas que ativam os osteoclastos e inibem os osteoblastos.
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