SMS João Pessoa - Secretaria Municipal de Saúde de João Pessoa (PB) — Prova 2015
Paciente do sexo feminino, 68 anos, admitida na enfermaria com quadro de náuseas, em tratamento para osteoporose com vitamina D (1000 U/dia); nos exames a paciente apresenta hipercalcemia (cálcio sérico de 16 mg/dl), hipofosfatemia e PTH de 7,2 (normal: 12-65 pg/ml). Qual a principal causa da hipercalcemia e qual seria sua conduta inicial?
Hipercalcemia grave + PTH suprimido + hipofosfatemia → suspeitar de malignidade; conduta inicial: hidratação e bifosfonatos.
A paciente apresenta hipercalcemia grave (16 mg/dL) com PTH suprimido (7,2 pg/ml) e hipofosfatemia. Essa tríade é altamente sugestiva de hipercalcemia da malignidade, que é a causa mais comum de hipercalcemia grave em pacientes hospitalizados. A conduta inicial envolve hidratação vigorosa e administração de bifosfonatos para reduzir o cálcio sérico.
A hipercalcemia é um distúrbio eletrolítico comum, e sua etiologia varia amplamente. Em pacientes hospitalizados com hipercalcemia grave (cálcio sérico > 14 mg/dL), a malignidade é a causa mais frequente. A apresentação clínica pode incluir náuseas, vômitos, constipação, poliúria, polidipsia, letargia e confusão, refletindo os efeitos do cálcio elevado em múltiplos sistemas. A identificação rápida da causa e o tratamento adequado são cruciais para prevenir complicações graves. A chave para o diagnóstico diferencial da hipercalcemia reside na avaliação do paratormônio (PTH). No caso apresentado, a paciente tem hipercalcemia grave (16 mg/dL) com PTH suprimido (7,2 pg/ml, abaixo do normal), o que exclui hiperparatireoidismo primário e sugere uma causa não-PTH-dependente. A hipofosfatemia também é consistente com a hipercalcemia da malignidade, especialmente quando mediada por PTHrP, que mimetiza os efeitos do PTH no osso e no rim, mas não na produção de 1,25-di-hidroxivitamina D. A idade avançada e a presença de náuseas reforçam a suspeita de malignidade. A conduta inicial para hipercalcemia grave é a hidratação intravenosa agressiva com solução salina isotônica para expandir o volume intravascular e promover a calciúria. Após a hidratação, os bifosfonatos intravenosos (como pamidronato ou ácido zoledrônico) são a terapia de escolha, pois inibem a reabsorção óssea osteoclástica e são eficazes na redução dos níveis de cálcio. Outras terapias, como calcitonina e denosumabe, podem ser usadas em casos refratários ou específicos, mas a hidratação e os bifosfonatos são a base do tratamento agudo.
A hipercalcemia da malignidade pode ocorrer por três mecanismos principais: produção de PTHrP (peptídeo relacionado ao PTH) por tumores, metástases ósseas líticas diretas e, menos comumente, produção de calcitriol (vitamina D ativa) por linfomas.
O nível de PTH é crucial para diferenciar as causas de hipercalcemia. Um PTH elevado ou inapropriadamente normal sugere hiperparatireoidismo primário. Um PTH suprimido, como no caso, aponta para causas não-PTH-dependentes, sendo a malignidade a mais comum em casos graves.
A conduta inicial para hipercalcemia grave (> 14 mg/dL) inclui hidratação vigorosa com solução salina isotônica para restaurar a volemia e aumentar a excreção renal de cálcio. Após a hidratação, bifosfonatos intravenosos (como pamidronato ou ácido zoledrônico) são a terapia de escolha para inibir a reabsorção óssea e reduzir os níveis de cálcio.
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