UERJ/HUPE - Hospital Universitário Pedro Ernesto (RJ) — Prova 2025
Mulher de 55 anos foi internada com desorientação, desidratação e queda do estado geral. Parentes relatam que ela está em tratamento oncológico. Nos exames complementares, verificamse calcemia de 16 mg/dL e creatinina de 2,5 mg/dL. Após hidratação com soro fisiológico, que gerou pouco resultado, é administrado corticosteroide, que resulta em queda da calcemia e melhora do estado geral. A neoplasia que mais provavelmente acomete essa paciente é:
Hipercalcemia + Resposta a Corticoide → Pensar em Linfoma (produção de 1,25-OH-VitD).
Diferente da maioria das neoplasias que usam PTHrP, os linfomas causam hipercalcemia via excesso de calcitriol, mecanismo altamente sensível à supressão por corticosteroides.
A hipercalcemia é a emergência metabólica oncológica mais comum, ocorrendo em até 30% dos pacientes com câncer avançado. O quadro clínico de desorientação, desidratação e insuficiência renal (creatinina elevada) é clássico da hipercalcemia grave (geralmente > 14 mg/dL). O manejo inicial envolve hidratação vigorosa com soro fisiológico para restaurar a volemia e promover a calciurese. A resposta diagnóstica ao corticoide é uma pista fundamental. Enquanto bisfosfonatos (como o zoledronato) são o pilar para hipercalcemia por PTHrP ou metástases, a queda rápida do cálcio com prednisona aponta fortemente para etiologias dependentes de vitamina D, sendo o linfoma a principal causa neoplásica nesse grupo. O reconhecimento desse padrão evita atrasos diagnósticos e direciona a investigação para biópsias ganglionares ou de medula óssea.
No linfoma (tanto Hodgkin quanto não-Hodgkin), o mecanismo predominante de hipercalcemia é a produção extra-renal desregulada de 1,25-di-hidroxivitamina D (calcitriol) por macrófagos associados ao tumor ou pelas próprias células neoplásicas. Essas células expressam a enzima 1-alfa-hidroxilase, que converte a 25-hidroxivitamina D em sua forma ativa, independentemente do controle pelo PTH. O excesso de calcitriol aumenta a absorção intestinal de cálcio e a reabsorção óssea, levando à hipercalcemia. Este mecanismo é análogo ao observado em doenças granulomatosas, como a sarcoidose.
Os corticosteroides (como a prednisona ou dexametasona) são altamente eficazes na hipercalcemia mediada por vitamina D porque reduzem a atividade da enzima 1-alfa-hidroxilase nas células linfomatosas e macrófagos. Além disso, os esteroides diminuem a absorção intestinal de cálcio e têm um efeito citotóxico direto contra as células do linfoma. Em contrapartida, a hipercalcemia mediada por PTHrP (comum em carcinomas de células escamosas) ou por metástases osteolíticas não apresenta uma resposta tão dramática ou rápida ao uso isolado de corticoides.
Existem quatro mecanismos principais: 1) Hipercalcemia Humoral da Malignidade (80% dos casos), causada pela secreção de Proteína Relacionada ao PTH (PTHrP), comum em carcinomas epidermoides de pulmão e esôfago; 2) Metástases Osteolíticas, onde a destruição óssea direta libera cálcio (comum no câncer de mama e mieloma múltiplo); 3) Produção ectópica de 1,25-vitamina D (típica de linfomas); e 4) Hiperparatireoidismo ectópico (raríssimo), por secreção de PTH autêntico pelo tumor.
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