IDPC/Dante Pazzanese - Instituto de Cardiologia (SP) — Prova 2025
Mulher, de 82 anos de idade, foi trazida à unidade de emergência por seus familiares em virtude de confusão mental e constipação, que vem piorando progressivamente ao longo dos últimos há 10 dias. Tem história prévia de hipotireoidismo, estando em uso de levotiroxina 88mcg/dia, com bom controle da doença. Ao exame, apresentava palidez (2+/4+), sem ter alterações dos sinais vitais. Sem outras alterações ao exame. Os exames iniciais evidenciaram: Hb 8,2g/dl (normo/normo); Leucócitos 5200/mm³; plaquetas 165.000/mm³; Cr 2,4mg/dl (CICr: 20ml/min/1,73m²); Ur 88mg/dL; Na 138mEq/L; K 3,8mEq/L; Ca-T 12,5mg/dL e albumina de 4g/dL. A urina tipo 1 apresenta proteína de 3g/L. A imagem de crânio evidenciou a seguinte alteração: Qual é a primeira conduta que deverá ser adotada neste momento?
Hipercalcemia grave sintomática → hidratação venosa agressiva é a conduta inicial.
A paciente apresenta hipercalcemia grave (Ca-T 12,5 mg/dL, com albumina normal, então cálcio corrigido é 12,5 mg/dL), com sintomas neurológicos (confusão mental) e gastrointestinais (constipação), além de insuficiência renal aguda e proteinúria, sugerindo mieloma múltiplo. A primeira e mais importante conduta na hipercalcemia grave é a hidratação venosa agressiva para promover a excreção renal de cálcio e corrigir a desidratação.
A hipercalcemia é um distúrbio eletrolítico comum, especialmente em pacientes idosos e oncológicos. É definida como cálcio sérico total > 10,5 mg/dL ou cálcio iônico > 1,3 mmol/L. A hipercalcemia grave, com cálcio sérico > 12 mg/dL, é uma emergência médica que pode levar a disfunção neurológica, renal, gastrointestinal e cardíaca, com risco de vida se não tratada prontamente. A fisiopatologia da hipercalcemia envolve o aumento da reabsorção óssea, aumento da absorção intestinal de cálcio ou diminuição da excreção renal. No caso da paciente, a confusão mental e constipação são sintomas clássicos. A presença de anemia, insuficiência renal e proteinúria significativa (3g/L) levanta forte suspeita de mieloma múltiplo, uma causa comum de hipercalcemia em idosos devido à lise óssea. A conduta inicial na hipercalcemia grave sintomática é a hidratação venosa agressiva com soro fisiológico 0,9%. Isso visa restaurar o volume intravascular, que frequentemente está depletado devido à poliúria induzida pelo cálcio, e aumentar a excreção renal de cálcio. Após a hidratação, podem ser considerados outros agentes, como bisfosfonatos (pamidronato, ácido zoledrônico) para inibir a reabsorção óssea, e, em casos refratários, calcitonina ou diálise. Diuréticos de alça só devem ser usados após a correção da volemia e em conjunto com a hidratação para evitar depleção de volume.
Os sintomas da hipercalcemia grave são inespecíficos e podem incluir confusão mental, letargia, fadiga, constipação, náuseas, vômitos, poliúria e polidipsia. Em casos mais graves, pode haver coma e arritmias cardíacas.
A hidratação venosa com soro fisiológico 0,9% é a primeira medida porque corrige a desidratação, restaura o volume intravascular, melhora a filtração glomerular e aumenta a excreção renal de cálcio, diluindo o cálcio sérico e promovendo sua eliminação.
As principais causas incluem malignidades (como mieloma múltiplo, câncer de mama, pulmão e rim com metástases ósseas), hiperparatireoidismo primário, intoxicação por vitamina D, uso de tiazídicos e imobilização prolongada. A proteinúria e anemia na paciente sugerem mieloma múltiplo.
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