SES-PE - Secretaria de Estado de Saúde de Pernambuco — Prova 2024
Um paciente de 40 anos foi internado com poliúria e desidratação, quando se detectou hipercalcemia (cálcio sérico 13,5 mg/dl). O paciente negava qualquer comorbidade ou sintomatologia prévia. A investigação laboratorial mostrou PTH no limite inferior da normalidade, hemograma normal, 25 hidroxi vitamina D acima de 150 ng/ml com níveis normais de 1,25 di-hidroxi vitamina D. Qual a causa mais provável da hipercalcemia neste caso?
Hipercalcemia + PTH baixo + 25-OH Vit D muito alta + 1,25-OH Vit D normal → Intoxicação exógena por Vitamina D.
A combinação de hipercalcemia com PTH suprimido (ou no limite inferior da normalidade) e níveis muito elevados de 25-hidroxivitamina D, mas com 1,25-di-hidroxivitamina D normal, é altamente sugestiva de intoxicação exógena por vitamina D. Outras causas de hipercalcemia, como sarcoidose ou linfoma, elevariam a 1,25-di-hidroxivitamina D, enquanto o hiperparatireoidismo primário elevaria o PTH.
A hipercalcemia é um distúrbio metabólico comum, caracterizado por níveis séricos de cálcio acima do limite superior da normalidade, e pode variar de assintomática a grave, com risco de vida. É crucial para o residente de medicina dominar o diagnóstico diferencial e o manejo, pois as causas são diversas e o tratamento depende da etiologia. A apresentação clínica pode incluir poliúria, polidipsia, desidratação, náuseas, vômitos, dor abdominal, fraqueza muscular e alterações neurológicas. A fisiopatologia da hipercalcemia envolve principalmente o aumento da reabsorção óssea, aumento da absorção intestinal de cálcio ou diminuição da excreção renal de cálcio. A investigação diagnóstica é guiada pelos níveis de PTH. Se o PTH estiver elevado ou inapropriadamente normal, sugere-se hiperparatireoidismo primário. Se o PTH estiver suprimido, as causas mais comuns são malignidade (com ou sem metástases ósseas), intoxicação por vitamina D, doenças granulomatosas (como sarcoidose) ou uso de certos medicamentos. No caso de intoxicação por vitamina D, os níveis de 25-hidroxivitamina D estarão marcadamente elevados, enquanto os de 1,25-di-hidroxivitamina D podem ser normais ou apenas discretamente elevados, e o PTH estará suprimido. O tratamento da hipercalcemia aguda visa a hidratação vigorosa com solução salina isotônica, seguida por diuréticos de alça (se necessário) e, em casos graves, bifosfonatos ou calcitonina. O manejo a longo prazo depende da causa subjacente. No caso de intoxicação por vitamina D, a interrupção da suplementação de vitamina D é fundamental. É importante estar atento à história de uso de suplementos e medicamentos, pois a hipercalcemia pode ser iatrogênica.
A investigação inicial da hipercalcemia deve incluir a dosagem de cálcio sérico (total e ionizado), PTH intacto, albumina, fósforo, creatinina e níveis de 25-hidroxivitamina D e 1,25-di-hidroxivitamina D. Esses exames permitem diferenciar as principais causas, como hiperparatireoidismo primário, malignidade e intoxicação por vitamina D.
A intoxicação exógena por vitamina D leva a um aumento excessivo dos níveis de 25-hidroxivitamina D, que, em concentrações muito elevadas, pode se ligar e ativar o receptor de vitamina D em tecidos como osso e intestino, promovendo a reabsorção óssea e a absorção intestinal de cálcio, respectivamente, resultando em hipercalcemia.
Na sarcoidose, a hipercalcemia é causada pela produção ectópica de 1,25-di-hidroxivitamina D pelos macrófagos granulomatosos, resultando em níveis elevados de 1,25-OH Vit D e PTH suprimido. Na intoxicação por vitamina D, os níveis de 25-OH Vit D são muito elevados, enquanto os de 1,25-OH Vit D são geralmente normais ou apenas discretamente elevados, e o PTH também é suprimido.
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