TECM Teórica - Prova Teórica de Clínica Médica — Prova 2021
Qual o exame mais importante na investigação de um paciente com hipercalcemia?
Hipercalcemia → Dosar PTH: ↑/N = PTH-dependente (HPT 1º); ↓ = PTH-independente (Malignidade).
O PTH é o divisor de águas na investigação da hipercalcemia, permitindo distinguir entre causas paratireoidianas (PTH elevado ou inapropriadamente normal) e causas extra-paratireoidianas (PTH suprimido).
A hipercalcemia é um distúrbio metabólico frequente, cujas causas principais são o hiperparatireoidismo primário e a malignidade. A abordagem diagnóstica sistemática começa com a confirmação dos níveis de cálcio, seguida imediatamente pela dosagem do PTH. O PTH age aumentando a reabsorção óssea, a reabsorção renal de cálcio e a síntese de calcitriol. No HPT1, há uma perda do feedback negativo do cálcio sobre as paratireoides, mantendo o PTH alto. Já na malignidade, o cálcio elevado suprime a produção endógena de PTH.
Após a confirmação da hipercalcemia (preferencialmente pelo cálcio iônico ou cálcio total corrigido pela albumina), o passo fundamental é a dosagem do Paratormônio (PTH) intacto. Este exame é crucial para classificar a hipercalcemia em PTH-dependente, onde o PTH está elevado ou inapropriadamente normal (como no hiperparatireoidismo primário), ou PTH-independente, onde o PTH está suprimido (comum em neoplasias, intoxicação por vitamina D ou doenças granulomatosas).
Um PTH suprimido (geralmente < 20 pg/mL) em vigência de hipercalcemia indica uma causa não relacionada às glândulas paratireoides. As principais hipóteses incluem hipercalcemia de malignidade (por secreção de PTHrP ou metástases osteolíticas), excesso de vitamina D, sarcoidose, hipertireoidismo ou imobilização prolongada. Nesses casos, a investigação deve prosseguir com a dosagem de PTHrP, metabólitos da vitamina D e rastreio oncológico.
Deve-se suspeitar de Hiperparatireoidismo Primário (HPT1) em pacientes com hipercalcemia persistente associada a níveis de PTH elevados ou no limite superior da normalidade. É a causa mais comum de hipercalcemia em pacientes ambulatoriais. O diagnóstico é bioquímico, e exames de imagem como a cintilografia com Sestamibi ou ultrassonografia de cervical são indicados apenas para localização pré-operatória, e não para o diagnóstico da doença em si.
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