HIAE/Einstein - Hospital Israelita Albert Einstein (SP) — Prova 2026
Uma mulher de 58 anos apresenta dor lombar crônica após múltiplas cirurgias de coluna. Está em uso de oxicodona oral 40 mg/dia há 9 meses, e relata que inicialmente obteve bom alívio, mas agora apresenta aumento progressivo da dor difusa, incluindo nos membros superiores, com piora da sensibilidade dolorosa mesmo a estímulos leves. Ela está ansiosa e relata dificuldade para dormir por conta da dor. Ao exame físico: pressão arterial e frequência cardíaca normais, exame neurológico sem déficits focais, mas queixa-se de dor difusa no corpo com sensação de queimação aos mínimos estímulos, como trocar de roupa. Qual é a conduta mais apropriada neste momento?
Dor difusa + alodinia em uso crônico de opioide → Hiperalgesia Induzida por Opioides (HIO); conduta: ↓ dose + adjuvantes.
A hiperalgesia induzida por opioides ocorre quando o uso prolongado de doses elevadas sensibiliza as vias nociceptivas, paradoxalmente aumentando a dor em vez de aliviá-la.
O manejo da dor crônica com opioides exige vigilância constante para fenômenos de neuroplasticidade mal-adaptativa. A hiperalgesia induzida por opioides é um desafio clínico que requer uma abordagem multimodal e interdisciplinar. A compreensão de que 'mais opioide' nem sempre é a solução é fundamental para evitar o ciclo de dor, dependência e sofrimento, priorizando a qualidade de vida e a funcionalidade do paciente. Fisiopatologicamente, a exposição prolongada a opioides pode ativar o sistema glutamatérgico e aumentar a liberação de dinorfinas espinhais, que facilitam a transmissão da dor. O tratamento envolve reverter esse estado de hipersensibilidade, o que muitas vezes exige a coragem clínica de reduzir a medicação que o paciente acredita ser necessária, substituindo-a por agentes que estabilizam a membrana neuronal e modulam a percepção central da dor.
A HIO é um fenômeno paradoxal onde pacientes expostos a opioides tornam-se mais sensíveis a estímulos dolorosos. Diferente da tolerância, onde a eficácia da droga diminui exigindo doses maiores para o mesmo efeito, na HIO a dor torna-se mais difusa e intensa, frequentemente acompanhada de alodinia (dor a estímulos não dolorosos). O mecanismo envolve a ativação de receptores NMDA e vias facilitadoras de dor no sistema nervoso central, resultando em uma sensibilização que piora com o aumento da dose do opioide.
Na tolerância farmacológica, o aumento da dose do opioide resulta em melhora temporária do alívio da dor, e a dor geralmente permanece localizada no sítio original. Na hiperalgesia induzida por opioides, o aumento da dose frequentemente piora a dor ou não traz alívio significativo, e a dor expande-se para além da área original da lesão, tornando-se difusa. A presença de alodinia (dor ao toque da roupa) e hiperestesia é um sinal clínico forte sugestivo de hiperalgesia e sensibilização central mediada pelo uso crônico.
A conduta principal envolve a redução gradual (desmame) da dose do opioide atual ou a rotação de opioides (troca por um com perfil farmacológico diferente, como a metadona, que possui atividade antagonista NMDA). Simultaneamente, deve-se introduzir medicamentos adjuvantes que atuem na sensibilização central, como gabapentinoides (gabapentina, pregabalina) ou antidepressivos tricíclicos, além de suporte psicológico e terapias não farmacológicas. O objetivo é restaurar o equilíbrio do sistema nociceptivo e reduzir a hiperexcitabilidade neuronal.
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