HFCF - Hospital Federal Cardoso Fontes (RJ) — Prova 2015
Mulher, 30 anos, com quadro de hipertensão arterial de difícil controle. Queixa-se de fraqueza muscular. Em uso de inibidor de canal de cálcio, hidroclorotiazida e inibidor de enzina conversora da angiotensina. Exame físico: PA = 160 x 110 mmHg. Fundoscopia ocular: arteríolas em fio de cobre e papilas nítidas. Ausculta cardíaca: A2 hiperfonética. Exames laboratoriais: creatinina plasmática = 0,9 mg/dl (VN: até 0,9) K = 2,7 (VN: 3,5-5,5) Exame de urina: sem alterações. US abdominal: evidencia rins de tamanho normal. Qual hipótese diagnóstica mais provável?
Hipertensão refratária + Hipocalemia + Fraqueza muscular → Hiperaldosteronismo Primário.
A combinação de hipertensão arterial de difícil controle (refratária a múltiplos anti-hipertensivos), hipocalemia e fraqueza muscular é altamente sugestiva de hiperaldosteronismo primário. A hipocalemia é um achado clássico devido à ação da aldosterona nos túbulos renais, promovendo excreção de potássio.
O hiperaldosteronismo primário é uma causa comum de hipertensão arterial secundária, sendo responsável por até 10% dos casos de hipertensão e uma proporção ainda maior na hipertensão refratária. É crucial para o residente reconhecer essa condição, pois seu tratamento específico pode levar à cura ou controle significativo da hipertensão e da hipocalemia, prevenindo complicações cardiovasculares e renais. A fisiopatologia envolve a produção excessiva e autônoma de aldosterona pelas glândulas adrenais, independentemente do sistema renina-angiotensina. Isso leva à retenção de sódio, expansão de volume, supressão da renina e excreção aumentada de potássio e hidrogênio, resultando em hipertensão e hipocalemia metabólica. A fraqueza muscular é um sintoma clássico da hipocalemia. O diagnóstico é feito em etapas: triagem (relação aldosterona/renina), testes confirmatórios (ex: teste de sobrecarga salina) e localização da fonte (tomografia de adrenais, e se necessário, cateterismo de veias adrenais para diferenciar adenoma de hiperplasia bilateral). O tratamento pode ser cirúrgico (adrenalectomia) para adenomas unilaterais ou farmacológico (antagonistas do receptor de mineralocorticoide, como espironolactona ou eplerenona) para hiperplasia bilateral ou pacientes inoperáveis.
Os principais indícios incluem hipertensão arterial de difícil controle ou refratária, hipocalemia inexplicada ou grave, e, laboratorialmente, uma relação aldosterona plasmática/atividade de renina plasmática elevada.
A hipocalemia ocorre devido ao excesso de aldosterona, que age nos túbulos renais promovendo a reabsorção de sódio e água e a excreção de potássio e íons hidrogênio, levando à depleção de potássio.
Após a suspeita, o próximo passo é a confirmação laboratorial com a relação aldosterona/renina e testes confirmatórios (ex: teste de sobrecarga salina). Em seguida, a localização da fonte (adenoma ou hiperplasia) com tomografia de abdome e, se necessário, cateterismo de veias adrenais.
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