UNESC - Centro Universitário do Espírito Santo — Prova 2020
Paciente masculino, de 32 anos de idade, negro, com diagnóstico de hipertensão aos 22 anos de idade. Em uso de enalapril 20 mg duas vezes por dia, hidroclorotiazida 25 mg uma vez por dia e anlodipina 10 mg uma vez por dia. Retorna para consulta ambulatorial com exames complementares. Creatinina: 1,0 mg/dL; uréia: 38 mg/dL; sódio: 138 mEq/L; potássio: 3,2 mEq/L; bicarbonato: 32 mEq/L. Ultrassonografia de vias urinárias normal. O diagnóstico mais provável é
Hipertensão resistente + Hipocalemia + Alcalose metabólica → suspeitar Hiperaldosteronismo Primário.
Paciente jovem, negro, com hipertensão resistente a múltiplos fármacos, hipocalemia e alcalose metabólica, mesmo com função renal normal, deve levantar forte suspeita de hiperaldosteronismo primário. O enalapril pode mascarar a hipocalemia.
A hipertensão arterial é uma condição crônica multifatorial, sendo a maioria dos casos classificada como hipertensão primária (essencial). No entanto, uma parcela significativa dos pacientes apresenta hipertensão secundária, ou seja, causada por uma condição subjacente. O hiperaldosteronismo primário é a causa mais comum de hipertensão secundária, especialmente em casos de hipertensão resistente (pressão arterial não controlada apesar do uso de três ou mais anti-hipertensivos, incluindo um diurético). O hiperaldosteronismo primário é caracterizado pela produção excessiva e autônoma de aldosterona pelas glândulas adrenais, independentemente do sistema renina-angiotensina. Isso leva à retenção de sódio, expansão do volume intravascular, supressão da renina plasmática e aumento da excreção de potássio e hidrogênio na urina, resultando em hipocalemia e alcalose metabólica. O paciente do enunciado, com hipertensão de início precoce, resistente a múltiplos fármacos, hipocalemia e alcalose metabólica, mesmo com função renal normal, apresenta um quadro altamente sugestivo. O diagnóstico envolve a triagem com a relação aldosterona plasmática/atividade de renina plasmática (ARP), que tipicamente é elevada (>20-30), com aldosterona plasmática >15 ng/dL e ARP suprimida. Testes confirmatórios e exames de imagem das adrenais (TC ou RM) são realizados para identificar a causa (adenoma unilateral, hiperplasia adrenal bilateral). O tratamento pode ser cirúrgico (adrenalectomia) para adenomas ou farmacológico (antagonistas do receptor de mineralocorticoide, como espironolactona ou eplerenona) para hiperplasia bilateral.
Os achados clássicos incluem hipertensão, hipocalemia (nem sempre presente), alcalose metabólica e uma relação aldosterona plasmática/atividade de renina plasmática (ARP) elevada, com aldosterona plasmática elevada e renina suprimida.
A hipocalemia ocorre em cerca de 50% dos casos. Fatores como a ingestão de sódio, o uso de diuréticos tiazídicos (que podem agravar a hipocalemia) ou o uso de IECA/BRA (que podem mascarar a hipocalemia) influenciam sua manifestação.
Após a triagem com a relação aldosterona-renina, são necessários testes confirmatórios (ex: teste de sobrecarga salina oral ou intravenosa, teste de fludrocortisona) e, em seguida, exames de imagem (TC ou RM de adrenais) e, se necessário, cateterismo de veias adrenais para lateralização.
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