Grupo OPTY - Rede de Oftalmologia — Prova 2024
Um homem de 55 anos foi encaminhado ao ambulatório de Cirurgia devido a uma alteração abdominal identificada. Anteriormente, estava em boa saúde, mas começou a experienciar fraqueza muscular generalizada de forma insidiosa, ocasionalmente acompanhada por câimbras. Além disso, relata que sua urina, por vezes, apresenta uma coloração acastanhada. Os exames laboratoriais revelaram uma urina de tipo I com presença de hemossiderinúria e níveis de creatina fosfoquinase de 2.000 U/L (valor de referência: 22 – 334 U/L). Uma anomalia na imagem abdominal está evidente na seta e na cabeça de seta na figura abaixo. Considerando o quadro clínico hipotético apresentado, julgue o item.Após um rastreamento positivo, quando a tomografia de cortes finos revela uma massa unilateral com mais de 1,0 cm em pacientes com idade igual ou inferior a 40 anos, sem alteração contralateral de mesma topografia, a intervenção cirúrgica é recomendada.
Massa adrenal unilateral > 1cm + idade ≤ 40 anos + rastreio (+) → Cirurgia sem necessidade de cateterismo.
Em pacientes jovens com hiperaldosteronismo primário e imagem clara de adenoma unilateral, a probabilidade de doença bilateral é baixa, permitindo a cirurgia direta.
O hiperaldosteronismo primário é a causa mais comum de hipertensão arterial secundária. O quadro clínico clássico envolve hipertensão e hipocalemia, embora muitos pacientes sejam normocalêmicos. A rabdomiólise é uma complicação rara mas grave da hipocalemia profunda. O diagnóstico segue um fluxo de rastreio, confirmação e localização. A distinção entre adenoma produtor de aldosterona (tratamento cirúrgico) e hiperplasia adrenal bilateral (tratamento médico com antagonistas de mineralocorticoides) é crucial. Em pacientes jovens, a correlação entre imagem e lateralização é alta, otimizando o manejo cirúrgico.
A hipocalemia grave (geralmente < 2,5 mEq/L) pode levar à rabdomiólise por dois mecanismos principais: a redução do fluxo sanguíneo muscular devido à falha na vasodilatação mediada pelo potássio durante o exercício e a alteração da integridade da membrana celular miocítica. No hiperaldosteronismo primário, a perda urinária excessiva de potássio pode ser tão severa que resulta em fraqueza muscular, câimbras e liberação de mioglobina (urina acastanhada), elevando os níveis de CPK e podendo causar lesão renal aguda.
O cateterismo de veias adrenais é o padrão-ouro para diferenciar a secreção unilateral (adenoma) da bilateral (hiperplasia) de aldosterona. Ele é indicado na maioria dos adultos acima de 40 anos, pois incidentulomas adrenais não funcionantes tornam-se comuns com a idade, podendo confundir o diagnóstico tomográfico. No entanto, em pacientes jovens (≤ 40 anos) com hipocalemia marcada, excesso de aldosterona e uma massa unilateral clara > 1cm na TC, o CVA pode ser dispensado devido à alta probabilidade de a massa ser a fonte do excesso hormonal.
O rastreio é feito através da relação Aldosterona/Atividade de Renina Plasmática (ARR). É indicado em pacientes com hipertensão estágio 2 ou 3, hipertensão resistente, hipertensão associada a hipocalemia (espontânea ou induzida por diurético), hipertensão com incidentaloma adrenal, ou história familiar de hipertensão precoce ou AVC em idade jovem. Um teste positivo exige confirmação com testes de sobrecarga salina ou supressão com fludrocortisona antes da localização por imagem.
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