UNIFESP/EPM - Universidade Federal de São Paulo - Escola Paulista de Medicina — Prova 2023
Mulher, 40 anos de idade, tem diagnóstico de hipertensão arterial há 5 anos e faz uso de losartana 100 mg/dia, hidroclorotiazida 25 mg/dia e amlodipina 5 mg/dia. Traz MRPA com médias de PA de 152/96 mmHg. Exame físico: PA 150/90 mmHg, FC 70 bpm; IMC 23 kg/m²; sem outras alterações. Exames laboratoriais: creatinina = 0,7 mg/dL (VR 0,6-1,2), potássio = 3,0 mEq/L (VR 3,5-5,5), sódio = 138 mEq/L (VR 135-145). Qual é a investigação inicial mais adequada para estabelecer a etiologia da hipertensão arterial?
Hipertensão resistente + hipocalemia → investigar hiperaldosteronismo primário com aldosterona/renina plasmática.
A presença de hipertensão arterial resistente (PA elevada apesar de 3 anti-hipertensivos, sendo um diurético) e hipocalemia espontânea (ou induzida por diurético) é um forte indicativo para a investigação de hiperaldosteronismo primário, uma das causas mais comuns de hipertensão secundária. A dosagem da relação aldosterona plasmática/atividade da renina plasmática é o teste de triagem inicial.
O hiperaldosteronismo primário é uma causa comum de hipertensão secundária, responsável por até 10% dos casos de hipertensão e uma proporção ainda maior na hipertensão resistente. Sua identificação é crucial, pois o tratamento específico pode levar à cura ou controle significativamente melhor da pressão arterial, além de reduzir o risco cardiovascular. A prevalência é subestimada devido à baixa taxa de rastreamento. A suspeita de hiperaldosteronismo primário deve surgir em pacientes com hipertensão resistente, hipocalemia espontânea ou induzida por diuréticos, incidentaloma adrenal, ou história familiar de hipertensão precoce ou AVC em idade jovem. O diagnóstico inicial envolve a dosagem da aldosterona plasmática e da atividade da renina plasmática, calculando a relação aldosterona/renina (RAR). Medicamentos que afetam o sistema renina-angiotensina-aldosterona devem ser suspensos ou substituídos antes da coleta, se possível, para evitar resultados falso-negativos ou falso-positivos. O tratamento do hiperaldosteronismo primário depende da etiologia. Se for um adenoma adrenal unilateral (Síndrome de Conn), a adrenalectomia laparoscópica é curativa. Para hiperplasia adrenal bilateral, o tratamento é clínico com antagonistas do receptor de mineralocorticoide, como espironolactona ou eplerenona. O diagnóstico e tratamento adequados são fundamentais para prevenir complicações cardiovasculares e renais associadas à hipertensão não controlada e ao excesso de aldosterona.
Hipertensão arterial resistente é definida como a pressão arterial que permanece acima da meta (geralmente 140/90 mmHg) apesar do uso de três ou mais anti-hipertensivos de classes diferentes, incluindo um diurético, em doses otimizadas.
A hipocalemia, especialmente em pacientes com hipertensão resistente, pode indicar hiperaldosteronismo primário, onde o excesso de aldosterona causa retenção de sódio e excreção de potássio, levando à hipocalemia e hipertensão.
A relação aldosterona plasmática/atividade da renina plasmática é o teste de triagem inicial para hiperaldosteronismo primário. Uma relação elevada, juntamente com aldosterona plasmática elevada, sugere o diagnóstico, que deve ser confirmado por testes supressivos.
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