Santa Casa de Marília (SP) — Prova 2019
Menina de 14 anos chega ao pronto-socorro com queixa de intensa dor pélvica há três dias. Ainda não teve a menarca e apresenta desenvolvimento puberal M4 e P4. Ao exame, observa-se abdômen flácido, dor à palpação suprapúbica, massa dolorosa palpável a 2 cm da sínfise púbica, genitália externa feminina, membrana himenal protusa e arroxeada. É possível afirmar que se trata de:
Amenorreia primária + dor pélvica cíclica + hímen protuso/arroxeado = Hematometrocolpo por hímen imperfurado.
A tríade de amenorreia primária, dor pélvica cíclica e a presença de uma membrana himenal protusa e arroxeada em uma adolescente com desenvolvimento puberal normal é altamente sugestiva de hímen imperfurado, resultando em acúmulo de sangue menstrual (hematocolpo/hematometra/hematometrocolpo).
A amenorreia primária, definida como a ausência de menarca até os 15 anos de idade (ou 13 anos na ausência de desenvolvimento de caracteres sexuais secundários), é um sinal clínico que exige investigação cuidadosa em adolescentes. Quando associada a dor pélvica cíclica e desenvolvimento puberal normal (M4 P4, indicando produção hormonal ovariana), a principal suspeita deve ser uma obstrução no trato de saída do fluxo menstrual. O caso descrito é clássico de hímen imperfurado, uma malformação congênita em que o hímen não possui uma abertura para a drenagem do sangue menstrual. Com o início da puberdade e a ocorrência das primeiras menstruações, o sangue se acumula progressivamente na vagina (hematocolpo), podendo estender-se ao útero (hematometra) e, em casos mais graves, às tubas uterinas (hematossalpinge), configurando o quadro de hematometrocolpo. A massa dolorosa palpável suprapúbica e a membrana himenal protusa e arroxeada são achados patognomônicos desse acúmulo de sangue. Para o residente, é fundamental saber identificar essa condição, pois o diagnóstico é primariamente clínico e o tratamento é relativamente simples, mas crucial para aliviar a dor e prevenir complicações como endometriose e infertilidade. O tratamento consiste em uma himenotomia, uma pequena incisão cirúrgica no hímen para permitir a drenagem do sangue. O diagnóstico diferencial inclui outras causas de amenorreia primária e massas pélvicas, mas a combinação dos achados clínicos e de exame físico geralmente aponta para o hímen imperfurado.
Hematometrocolpo é o acúmulo de sangue menstrual na vagina (hematocolpo) e no útero (hematometra) devido a uma obstrução no trato de saída, mais comumente um hímen imperfurado.
Os sintomas clássicos incluem amenorreia primária (ausência de menarca), dor pélvica cíclica progressiva (devido ao acúmulo de sangue), e, ao exame físico, um hímen protuso e azulado/arroxeado.
O tratamento é cirúrgico e consiste em uma himenotomia crucial, que é uma incisão no hímen para permitir a drenagem do sangue acumulado. Este procedimento alivia a dor e permite o fluxo menstrual normal.
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