CBO Teórico-Prática - Prova de Imagens da Oftalmologia — Prova 2010
Neste caso de trauma ocular fechado, há 2 horas, a conduta mais indicada é:
Hifema traumático → Repouso, cabeceira a 30-45°, corticoide tópico e observação rigorosa da PIO.
O manejo conservador é a primeira linha no hifema traumático agudo, visando prevenir o ressangramento e controlar a inflamação e a pressão intraocular.
O hifema traumático é a presença de sangue na câmara anterior, resultante de trauma contuso que causa ruptura de vasos da íris ou do corpo ciliar. A fisiopatologia envolve o cisalhamento mecânico desses tecidos. O maior risco clínico é o ressangramento, que tende a ser mais volumoso que o inicial e está associado a um pior prognóstico visual devido ao aumento severo da PIO e maior chance de impregnação corneana. O tratamento padrão ouro inicial é conservador, com foco na estabilização do coágulo e controle da inflamação. O uso de anti-inflamatórios hormonais tópicos reduz a resposta inflamatória, enquanto o repouso minimiza oscilações pressóricas. O monitoramento da PIO é mandatório, e o uso de hipotensores oculares (exceto análogos de prostaglandina e mióticos) pode ser necessário se a pressão exceder os limites de segurança para o nervo óptico.
O repouso absoluto com a cabeceira elevada entre 30 a 45 graus é fundamental no manejo do hifema traumático por dois motivos principais. Primeiro, a gravidade facilita a sedimentação do sangue na parte inferior da câmara anterior, o que permite uma visualização mais clara do eixo visual e das estruturas oculares, além de facilitar a drenagem do humor aquoso pelo trabeculado superior, que permanece desobstruído. Segundo, a imobilização reduz a chance de novos episódios de sangramento (ressangramento), que geralmente ocorrem entre o segundo e o quinto dia após o trauma inicial, quando o coágulo começa a sofrer fibrinólise. O controle rigoroso da atividade física é essencial para evitar picos de pressão venosa que poderiam romper vasos fragilizados no corpo ciliar ou na íris.
Os corticoides tópicos são utilizados para controlar a inflamação (uveíte traumática) que invariavelmente acompanha o hifema, reduzindo o risco de formação de sinéquias posteriores e ajudando a estabilizar a barreira hemato-aquosa. Já os mióticos, como a pilocarpina, devem ser evitados porque aumentam a inflamação intraocular e promovem a movimentação da pupila, o que pode deslocar o coágulo em formação e precipitar um ressangramento. Além disso, os mióticos podem aumentar o risco de bloqueio pupilar e sinéquias. Em vez disso, ciclopégicos de longa duração (como a atropina) podem ser usados para imobilizar a íris e o corpo ciliar, proporcionando conforto ao paciente (reduzindo o espasmo ciliar) e prevenindo sinéquias em posição de midríase média.
A intervenção cirúrgica para lavagem da câmara anterior não é a conduta inicial, mas é reservada para casos específicos onde o tratamento clínico falha ou há risco iminente de dano permanente. As indicações clássicas incluem: pressão intraocular (PIO) persistentemente elevada (ex: >35 mmHg por 7 dias ou >50 mmHg por 5 dias) apesar do tratamento máximo, para evitar a neuropatia óptica glaucomatosa; evidência de impregnação hemática da córnea (corneal blood staining), que pode levar a opacificação permanente; ou hifema total (eight-ball hyphema) que não apresenta sinais de resolução espontânea. A cirurgia visa remover o sangue e os detritos que obstruem o trabeculado, mas deve ser feita com cautela para não provocar novos sangramentos durante a manipulação intraocular.
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