SURCE - Sistema Único de Residência do Ceará — Prova 2023
SM, 78 anos, físico, antecedente de HAS e episódio prévio de hemorragia subaracnóidea há 10 anos, informa que há 6 meses vem apresentando alteração de marcha caracterizada por uma base de sustentação alargada, com os artelhos desviados lateralmente, postura ligeiramente fletida, aumento do balanço do tronco durante a marcha e diminuição da altura e comprimento dos passos. Há lentidão e hesitação ao iniciar a marcha com os pés parecendo grudados ao chão. Nesse período, também passou a apresentar incontinência urinária. A esposa relata que tem percebido o paciente com déficit de atenção, alterações de comportamento e de personalidade e disfunção executiva manifestada por diminuição do processamento de informações complexas, e dificuldade para manipular novos conhecimentos. O paciente traz exames laboratoriais normais, recentes, incluindo hemograma, eletrólitos, função renal e tireoidiana, enzimas hepáticas, glicemia e hemoglobina glicada, dosagem de vitaminas B12 e ácido fólico, lipidograma, VDRL e anti-HIV. A RM de crânio mostrou atrofia global leve e escala de atrofia mesial temporal (MTA) de 1; microangiopatia periventricular Fazekas 1, além de aumento dos ventrículos, acompanhado de arredondamento dos cornos frontais e alargamento dos cornos temporais. Assinale, dentre as alternativas abaixo, a hipótese diagnóstica adequada para o caso clínico acima.
Tríade de Hakim (demência, alteração de marcha, incontinência urinária) + ventriculomegalia desproporcional à atrofia cerebral → Hidrocefalia de Pressão Normal.
A Hidrocefalia de Pressão Normal (HPN) é caracterizada pela tríade clássica de Hakim: alteração da marcha, incontinência urinária e demência. A RM de crânio mostrando ventriculomegalia desproporcional à atrofia cerebral, com arredondamento dos cornos frontais e alargamento dos cornos temporais, é um achado chave que, junto à clínica, sugere fortemente o diagnóstico.
A Hidrocefalia de Pressão Normal (HPN) é uma condição neurodegenerativa reversível, mas frequentemente subdiagnosticada, que afeta principalmente idosos. Caracteriza-se pela tríade clássica de Hakim: alteração da marcha (apraxia da marcha), incontinência urinária e demência. É crucial para o residente reconhecer essa tríade, pois a HPN é uma das poucas causas de demência potencialmente reversíveis com tratamento cirúrgico. A fisiopatologia envolve um desequilíbrio na absorção do líquido cefalorraquidiano (LCR), levando ao acúmulo nos ventrículos cerebrais sem um aumento significativo da pressão intracraniana basal. O diagnóstico é baseado na apresentação clínica e nos achados de neuroimagem. A Ressonância Magnética (RM) de crânio é fundamental, mostrando ventriculomegalia desproporcional à atrofia cerebral, com arredondamento dos cornos frontais e alargamento dos cornos temporais, além de sinais de fluxo aumentado no aqueduto de Sylvius. A diferenciação de outras demências é vital. A HPN se destaca pela proeminência da alteração da marcha e incontinência urinária no início do quadro, e pela resposta ao teste de punção lombar com retirada de LCR. O tratamento consiste na derivação ventriculoperitoneal (DVP), que pode melhorar significativamente os sintomas, especialmente a marcha e a incontinência, reforçando a importância do diagnóstico precoce e preciso para a qualidade de vida do paciente.
A HPN é caracterizada pela tríade de Hakim: alteração da marcha (apraxia da marcha, com base alargada e passos curtos), incontinência urinária (geralmente de urgência) e demência (tipicamente disfunção executiva, lentidão cognitiva e apatia).
A RM de crânio em HPN mostra ventriculomegalia (aumento dos ventrículos) desproporcional à atrofia cortical, com arredondamento dos cornos frontais e alargamento dos cornos temporais. Outros achados incluem fluxo aumentado no aqueduto de Sylvius e edema periventricular.
Enquanto ambas causam demência, a HPN se distingue pela presença proeminente de apraxia da marcha e incontinência urinária no início do quadro, e pelos achados específicos de ventriculomegalia na RM. A demência na HPN é mais subcortical, com disfunção executiva, enquanto na Alzheimer é mais cortical, com perda de memória proeminente.
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