UNICAMP/HC - Hospital de Clínicas da Unicamp - Campinas (SP) — Prova 2025
Paciente com malformação do trato urinário e função renal em estágio IIA1 necessita de soro de manutenção durante internação. Peso = 10 Kg; diurese de 24 horas = 1000 mL; amostra isolada de urina: sódio = 53 mEq/L e potássio = 25 mEq/L. Considerando as perdas insensíveis de 15ml/kg/dia, a melhor opção é:
Em pacientes com disfunção renal ou perdas anormais, o volume = diurese + perdas insensíveis (15ml/kg/dia).
A regra de Holliday-Segar é para manutenção basal em crianças saudáveis. Em patologias renais, a oferta deve ser individualizada baseada no débito urinário real e na composição eletrolítica da urina.
O manejo hidroeletrolítico em pediatria exige uma transição do pensamento baseado em fórmulas fixas para uma abordagem fisiológica baseada em balanços. A regra de Holliday-Segar (100 mL/kg para os primeiros 10kg) assume que para cada 100 calorias gastas, o corpo necessita de 100 mL de água. No entanto, pacientes com doença renal estágio II (como no caso) podem apresentar incapacidade de concentrar a urina, resultando em poliúria compensatória. Para esses pacientes, a estratégia de 'reposição das perdas' é mais segura. O volume total é a soma da diurese medida no período anterior (ex: últimas 24h) mais as perdas insensíveis (estimadas em 15-20 mL/kg/dia). A composição do soro deve ser ajustada para repor os eletrólitos perdidos na urina, evitando sobrecarga ou déficit. Essa abordagem previne complicações como edema pulmonar, hipertensão ou distúrbios eletrolíticos graves que podem ocorrer com a hidratação venosa padrão.
A fórmula de Holliday-Segar foi desenhada para calcular as necessidades calóricas e hídricas de manutenção de crianças hígidas em repouso. Ela não deve ser usada em situações onde há alteração significativa na produção de ADH (como meningite ou pós-operatório), em estados de choque, ou em pacientes com insuficiência renal aguda ou crônica. Nestes casos, a capacidade do rim de regular o balanço de água e eletrólitos está prejudicada. O manejo deve ser baseado na reposição 'volume por volume' das perdas mensuráveis (diurese, drenos) somada às perdas insensíveis estimadas, ajustando os eletrólitos conforme a análise laboratorial das perdas.
As perdas insensíveis (pele e trato respiratório) em crianças são estimadas em cerca de 400 a 600 mL/m²/dia ou, de forma simplificada por peso, aproximadamente 15 mL/kg/dia em condições basais. Esse valor deve ser ajustado para fatores ambientais e clínicos: aumenta 10-12% para cada grau de febre acima de 38°C, aumenta em prematuros sob calor radiante e diminui em pacientes sob ventilação mecânica com ar umidificado. No cálculo da hidratação de manutenção para pacientes com disfunção orgânica, as perdas insensíveis representam a parcela 'fixa' do volume a ser reposto, enquanto a diurese representa a parcela variável.
Em pacientes com malformações do trato urinário ou doença renal, o rim pode perder a capacidade de economizar sódio (perda renal de sal) ou potássio. Ao medir a concentração de eletrólitos em uma amostra de urina (ou urina de 24h), o médico pode prescrever uma solução de manutenção que espelhe exatamente o que o paciente está perdendo. Se a urina tem 53 mEq/L de sódio, a solução infundida deve repor essa perda para manter a homeostase. Usar concentrações padronizadas (como NaCl 0,45% ou 0,9%) sem considerar a perda urinária real pode levar a hiponatremia ou hipernatremia iatrogênica.
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