ENARE/ENAMED — Prova 2025
Um paciente de 45 anos, com 70 kg, foi submetido a esofagectomia toracolaparoscópica sem intercorrências mantido em dieta zero no primeiro dia de pós-operatório. O aporte hidroeletrolítico mais adequado para esse paciente em 24 horas é de:
Manutenção hídrica básica → 30 mL/kg/dia. Para 70kg = 2100 mL/dia (Ringer Lactato é preferível).
O aporte hidroeletrolítico no pós-operatório imediato deve suprir as necessidades basais e perdas insensíveis, utilizando preferencialmente soluções cristaloides balanceadas para evitar acidose hiperclorêmica.
O manejo de fluidos no período perioperatório evoluiu de estratégias liberais para abordagens mais restritivas ou 'metas-guiadas'. O objetivo da hidratação de manutenção é preservar a homeostase hídrica e eletrolítica em pacientes impossibilitados de ingestão oral, garantindo a perfusão tecidual sem causar sobrecarga intersticial, que pode prejudicar a cicatrização de anastomoses (especialmente crítico em esofagectomias). Para um adulto de 70kg, o volume de 2.100 mL de Ringer Lactato atende à necessidade basal de aproximadamente 30 mL/kg. É importante monitorar o débito urinário (alvo > 0,5 mL/kg/h), o turgor cutâneo e os níveis séricos de eletrólitos diariamente. Em cirurgias de grande porte como a esofagectomia, o balanço hídrico deve ser rigoroso, pois o edema de alça e pulmonar são complicações frequentes que aumentam a morbidade pós-operatória.
A regra prática mais utilizada para adultos saudáveis ou em pós-operatório estável é a administração de 30 a 35 mL por quilograma de peso por dia. Para um paciente de 70 kg, isso resulta em aproximadamente 2.100 mL a 2.450 mL em 24 horas. Outro método clássico é a regra de Holiday-Segar (100/50/20), embora seja mais comum na pediatria. Além do volume, deve-se considerar a reposição de eletrólitos básicos, como sódio (1-2 mEq/kg/dia) e potássio (0,5-1 mEq/kg/dia), ajustando conforme a função renal e perdas adicionais (drenos, febre, fístulas).
O Ringer Lactato é uma solução cristaloide balanceada, o que significa que sua composição eletrolítica e osmolaridade são mais próximas do plasma humano do que o Soro Fisiológico 0,9%. O uso de grandes volumes de SF 0,9% pode causar acidose metabólica hiperclorêmica devido à sua alta concentração de cloreto (154 mEq/L). Soluções balanceadas como o Ringer Lactato ou o Plasma-Lyte estão associadas a menores taxas de lesão renal aguda e distúrbios ácido-básicos em pacientes cirúrgicos, sendo a escolha preferencial para manutenção e reposição volêmica.
Diversos fatores podem exigir ajustes no volume calculado. A febre aumenta as perdas insensíveis em cerca de 10-15% para cada grau acima de 38°C. Perdas por drenos cirúrgicos, sondas nasogástricas ou fístulas devem ser repostas mililitro por mililitro com soluções adequadas. Por outro lado, condições como insuficiência cardíaca, insuficiência renal oligúrica ou síndrome de secreção inapropriada de ADH (comum no estresse cirúrgico) exigem restrição hídrica rigorosa para evitar edema pulmonar e hiponatremia dilucional.
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