Herpes-Zóster em Imunocomprometidos: Manejo Crítico

ENARE/ENAMED — Prova 2025

Enunciado

Um rapaz de 18 anos foi atendido no ambulatório de clínica médica para acompanhamento de lúpus eritematoso sistêmico com nefrite e cardite. Estava em bom estado geral após 3 pulsoterapias com corticoide e ciclofosfamida, mas deveria fazer nova dose de corticoide sistêmico naquele mês. No entanto, apresentava lesões hiperemiadas com vesículas e algumas pústulas em dermátomos oftálmico e maxilar da hemiface direita. A impressão do médico foi de herpes-zóster.A conduta adequada para esse caso é:

Alternativas

1. A) prescrição de aciclovir oral 800 mg, 5 vezes ao dia, por 14 dias, e encaminhar o paciente para casa;
2. B) profilaxia dos contactantes domiciliares e hospitalares com a vacina contra varicela-zóster, independentemente do estado de imunização, do estado imunológico e do tempo de exposição;
3. C) internação hospitalar para isolamento respiratório e de contato, prescrição de aciclovir parenteral e acompanhamento de complicações pelo herpes-zóster disseminado;
4. D) prescrição de aciclovir parenteral apenas se o rash e as vesículas tiverem iniciado há menos de 72 horas. Caso contrário, fazer apenas a profilaxia dos contactantes com vacina e do paciente com antibiótico devido à alta prevalência de infecção bacteriana secundária;
5. E) internação hospitalar em quarto com pressão negativa e precauções de contato como máscara cirúrgica, capote, luva, gorro e óculos para toda a equipe assistencial. O aciclovir de 800 mg pode ser feito de forma oral, 5 vezes ao dia, por 7 a 10 dias ou até a alta hospitalar.

Pérola Clínica

Herpes-zóster em imunocomprometido (LES + pulsoterapia) com envolvimento oftálmico → internação, isolamento, aciclovir IV.

Resumo-Chave

Pacientes imunocomprometidos, como aqueles com Lúpus Eritematoso Sistêmico em uso de pulsoterapia com corticoide e ciclofosfamida, que desenvolvem Herpes-zóster, especialmente com envolvimento de dermátomos faciais (oftálmico e maxilar), têm alto risco de doença disseminada e complicações graves. A conduta adequada é a internação hospitalar, isolamento e tratamento com aciclovir parenteral para garantir a máxima eficácia e monitorar complicações.

Contexto Educacional

O Herpes-zóster (HZ) é uma reativação do vírus Varicela-Zóster (VVZ) latente nos gânglios sensitivos, manifestando-se como uma erupção vesicular dolorosa em um dermátomo. Embora comum na população geral, sua apresentação e manejo são significativamente diferentes em pacientes imunocomprometidos. Condições como Lúpus Eritematoso Sistêmico (LES) e o uso de imunossupressores (como corticoide em pulsoterapia e ciclofosfamida) aumentam drasticamente o risco de HZ, sua gravidade e a probabilidade de complicações. Em pacientes imunocomprometidos, o HZ pode ser mais extenso, com lesões atípicas, maior duração da erupção, dor mais intensa e maior risco de disseminação cutânea ou visceral (pneumonite, hepatite, encefalite). O envolvimento do nervo trigêmeo (dermátomos oftálmico e maxilar) é particularmente preocupante, pois o Herpes-zóster oftálmico pode levar a complicações oculares graves, incluindo cegueira, e requer tratamento agressivo. A conduta adequada nesses casos é a internação hospitalar para monitoramento e tratamento. O tratamento antiviral deve ser iniciado o mais rápido possível, preferencialmente nas primeiras 72 horas do início do rash, mas pode ser benéfico mesmo após esse período em imunocomprometidos. O aciclovir parenteral (intravenoso) é a escolha para garantir a máxima biodisponibilidade e eficácia, controlando a replicação viral e prevenindo a disseminação. Além disso, são necessárias precauções de isolamento (contato e aerossol) para evitar a transmissão do VVZ a outros pacientes suscetíveis no ambiente hospitalar. O acompanhamento de complicações, como a neuralgia pós-herpética ou o envolvimento ocular, é fundamental.

Perguntas Frequentes

Quais são os riscos do Herpes-zóster em pacientes imunocomprometidos?

Pacientes imunocomprometidos têm maior risco de Herpes-zóster mais grave, com maior extensão das lesões, dor mais intensa e prolongada, maior incidência de neuralgia pós-herpética, e risco aumentado de disseminação visceral (pneumonite, hepatite, encefalite) e envolvimento ocular grave, especialmente no Herpes-zóster oftálmico.

Por que o aciclovir parenteral é indicado para Herpes-zóster em imunocomprometidos?

O aciclovir parenteral (intravenoso) é indicado para garantir níveis séricos elevados e rápidos do antiviral, o que é crucial em pacientes imunocomprometidos devido ao risco de doença grave e disseminada. A absorção oral pode ser comprometida, e a gravidade do quadro exige uma abordagem mais agressiva para controlar a replicação viral e prevenir complicações.

Quais precauções de isolamento são necessárias para um paciente com Herpes-zóster em ambiente hospitalar?

Para pacientes imunocomprometidos com Herpes-zóster, são necessárias precauções de contato e aerossol (isolamento respiratório). Isso inclui quarto privativo com pressão negativa (se disponível), uso de máscara N95, luvas e capote para a equipe de saúde, e restrição de visitas para evitar a transmissão do vírus varicela-zóster a outros pacientes suscetíveis.

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