HPEV - Hospital Professor Edmundo Vasconcelos (SP) — Prova 2023
Homem, 24 anos de idade, comparece em pronto atendimento com ferimento em região parietal esquerda após agressão, há uma hora. Nega náuseas e vômitos. Ao exame físico, encontra-se consciente, orientado, escala de coma de Glasgow 15, pupilas isocóricas e fotorreagentes. A única alteração em avaliação inicial é o ferimento de 8cm de extensão em região parietal esquerda. Durante a realização da sutura do ferimento, o paciente evoluiu com rebaixamento do nível de consciência, com pupila esquerda midriática e direita de aspecto normal. Em relação ao caso clínico apresentado, é correto afirmar:
Deterioração neurológica aguda pós-TCE + midríase unilateral → Herniação uncal por compressão do nervo oculomotor ipsilateral.
A midríase unilateral e a deterioração do nível de consciência em um paciente com trauma cranioencefálico são sinais clássicos de herniação uncal, uma emergência neurocirúrgica. Isso ocorre devido à compressão do nervo oculomotor ipsilateral por uma massa em expansão, como um hematoma epidural, que afeta as fibras parassimpáticas superficiais responsáveis pela constrição pupilar.
O Trauma Cranioencefálico (TCE) é uma causa comum de morbimortalidade, e a rápida identificação de sinais de deterioração neurológica é vital. A apresentação de um paciente com um 'intervalo lúcido' seguido por rebaixamento do nível de consciência e anisocoria unilateral é um quadro clássico de emergência neurocirúrgica, frequentemente associado a um hematoma epidural. A fisiopatologia envolve o acúmulo de sangue (geralmente arterial, no caso do epidural) no espaço extradural, criando uma massa que aumenta a pressão intracraniana (PIC). Quando essa massa se expande no lobo temporal, pode empurrar o uncus do hipocampo através da incisura tentorial, comprimindo o nervo oculomotor ipsilateral. Essa compressão afeta primeiramente as fibras parassimpáticas, resultando em midríase ipsilateral. Residentes devem estar aptos a reconhecer esses sinais de herniação uncal, pois indicam uma ameaça iminente à vida e exigem intervenção imediata. O manejo inclui medidas para reduzir a PIC (elevação da cabeceira, manitol/salina hipertônica, hiperventilação controlada) e a realização urgente de uma tomografia computadorizada de crânio para localizar a lesão e planejar a descompressão cirúrgica. A agilidade no diagnóstico e tratamento é crucial para o prognóstico do paciente.
A midríase unilateral, ou dilatação de uma pupila, em um TCE é geralmente causada pela compressão do nervo oculomotor (III par craniano) ipsilateral à lesão. As fibras parassimpáticas, que são superficiais no nervo e responsáveis pela constrição pupilar, são as primeiras a serem afetadas.
O 'intervalo lúcido' é um período de consciência normal entre o trauma e a deterioração neurológica. É classicamente associado ao hematoma epidural, onde o sangramento arterial lento permite um período assintomático antes que a massa se torne grande o suficiente para causar compressão cerebral e herniação.
A conduta inicial é uma emergência neurocirúrgica. Inclui estabilização das vias aéreas, respiração e circulação, elevação da cabeceira, hiperventilação controlada (se houver sinais de herniação iminente), administração de manitol ou salina hipertônica, e TC de crânio urgente para identificar a lesão e planejar a cirurgia.
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