PUC Sorocaba - Pontifícia Universidade Católica de Sorocaba (SP) — Prova 2025
Uma mulher de 53 anos se apresenta na sua clínica com queixa de protuberância abdominal e desconforto ocasional. Diz que a protuberância piora quando fica em pé, causa dor ao longo do dia, quando ela está ativa, e parece estar aumentando ao longo do último ano. A paciente não apresenta sintomas obstrutivos neste momento. Tem um histórico de uma laparotomia mediana para trauma há 10 anos e um reparo de hérnia ventral há seis anos, com tela sintética. Teve um episódio de celulite no pós-operatório que foi tratado com antibióticos orais. A paciente tem diabetes, que é controlado com medicamentos orais, e, no mais, é saudável. No exame físico, tem um grande defeito abdominal palpável. A tomografia computadorizada revelou um defeito mediano de 6 cm, contendo omento e intestino delgado, bem como dois defeitos adicionais de 1cm, superiormente ao primeiro e sem evidência de obstrução.\n\nQual dos seguintes locais de colocação da tela nas hérnias ventrais tem a maior taxa de aderências e fístulas entéricas?
Underlay (IPOM) → ↑ Risco de aderências e fístulas por contato direto da tela com as alças intestinais.
O posicionamento underlay (intraperitoneal) coloca a prótese em contato direto com o conteúdo visceral, o que, mesmo com telas de dupla face, predispõe a complicações inflamatórias crônicas.
O manejo de hérnias ventrais complexas exige conhecimento profundo da anatomia da parede abdominal e das propriedades das próteses. A escolha do plano de colocação da tela (Onlay, Inlay, Sublay ou Underlay) impacta diretamente no desfecho clínico. A técnica de Rives-Stoppa (sublay retro-retal) é amplamente defendida por isolar a tela da cavidade peritoneal, reduzindo complicações viscerais.\n\nEste caso clínico ilustra uma paciente com recidiva e múltiplos defeitos (hérnia em 'queijo suíço'), onde a integração da tela e a prevenção de aderências são cruciais. O histórico de infecção prévia (celulite) e diabetes aumenta o risco de complicações infecciosas, tornando a escolha do plano e do material da tela decisões críticas para o sucesso cirúrgico a longo prazo.
O posicionamento underlay, também conhecido como IPOM (Intraperitoneal Onlay Mesh), ocorre quando a tela é colocada dentro da cavidade peritoneal, ficando em contato direto com as vísceras abdominais. Embora seja uma técnica comum em reparos laparoscópicos devido à facilidade técnica, ela exige o uso de telas especiais com barreiras antiaderentes (telas de dupla face). No entanto, mesmo com essas tecnologias, a literatura médica demonstra que esta posição apresenta os maiores índices de formação de aderências firmes e, consequentemente, um risco elevado de fístulas entéricas a longo prazo, especialmente se houver erosão da parede intestinal pela prótese.
As técnicas que evitam o contato direto da tela com o intestino são preferíveis. A técnica 'Sublay' (ou retro-retal/pré-peritoneal) é considerada o padrão-ouro por muitos cirurgiões, pois a tela é posicionada atrás do músculo reto abdominal, mas à frente do peritônio posterior ou da fáscia transversalis, criando uma barreira biológica natural. Outra opção é a técnica 'Onlay', onde a tela é colocada sobre a aponeurose anterior, embora esta técnica esteja associada a maiores taxas de seroma e infecção de sítio cirúrgico devido ao amplo descolamento de tecido subcutâneo necessário para sua execução.
A fístula entérica relacionada à tela ocorre geralmente por um processo de erosão mecânica e inflamação crônica. Quando uma tela sintética (especialmente as de polipropileno sem barreira) entra em contato com a serosa do intestino, desencadeia uma reação de corpo estranho intensa. Com o peristaltismo contínuo, a fricção da tela contra a parede intestinal pode causar isquemia localizada, necrose de pressão e eventual perfuração. Esse processo pode levar meses ou anos para se manifestar clinicamente, apresentando-se muitas vezes como uma infecção crônica da ferida ou uma fístula cutânea com saída de conteúdo entérico.
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