UNIFESO/HCTCO - Hospital das Clínicas de Teresópolis Costantino Ottaviano (RJ) — Prova 2024
Mulher, 45 anos, vítima de TCE apresentando escala de coma de Glasgow = 5, evolui para midríase paralítica à direita e piora do status neurológico. Qual o diagnóstico provável?
TCE + Glasgow ↓ + midríase unilateral → Hérnia de úncus (compressão III par).
A midríase paralítica unilateral em um paciente com TCE e deterioração neurológica é um sinal clássico de herniação uncal, indicando compressão do nervo oculomotor (III par) devido ao aumento da pressão intracraniana. É uma emergência neurocirúrgica.
A hérnia de úncus é uma emergência neurológica grave, frequentemente associada a traumatismos cranioencefálicos (TCE) ou outras lesões expansivas intracranianas. Sua identificação precoce é crucial para a sobrevida e prognóstico do paciente, sendo um tema de alta relevância em provas de residência e na prática clínica. Fisiopatologicamente, o aumento da pressão intracraniana (PIC) leva ao deslocamento do uncus do lobo temporal medial sob a tenda do cerebelo. Este deslocamento comprime o nervo oculomotor (III par craniano) ipsilateral, resultando em midríase paralítica (pupila dilatada e não reativa à luz) e, posteriormente, hemiparesia contralateral devido à compressão do pedúnculo cerebral. A deterioração do nível de consciência, avaliada pela Escala de Coma de Glasgow, é um sinal cardinal. O tratamento é uma emergência neurocirúrgica, visando a descompressão imediata para reduzir a PIC e reverter a compressão. Medidas clínicas iniciais incluem elevação da cabeceira, manitol ou solução salina hipertônica, e hiperventilação controlada. O prognóstico depende da rapidez do diagnóstico e da intervenção, sendo um ponto chave para residentes dominarem.
Sinais de alerta incluem deterioração do nível de consciência (queda na Escala de Coma de Glasgow), midríase unilateral ou bilateral, hemiparesia, posturas de decorticação ou descerebração, e alterações respiratórias.
A hérnia de úncus ocorre quando o lobo temporal medial (úncus) se desloca medialmente sob a tenda do cerebelo, comprimindo o nervo oculomotor (III par) ipsilateral, que contém fibras parassimpáticas responsáveis pela constrição pupilar.
A conduta inicial é estabilização do paciente, elevação da cabeceira, hiperventilação controlada (se houver sinais de herniação), administração de manitol ou solução salina hipertônica, e neuroimagem de urgência para confirmar o diagnóstico e planejar a intervenção cirúrgica.
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