HOA - Hospital Oftalmológico do Acre - Rio Branco — Prova 2020
Assinale a alternativa que responde CORRETAMENTE à pergunta abaixo. Paciente do sexo feminino, 60 anos, iniciou com cefaleia súbita e intensa acompanhada de hemiparesia esquerda com predomínio braquial. Chega ao hospital consciente, atendendo a comandos, com pontuação na Escala de coma de Glasgow de 15. PA= 150/90 mmHg; FC= 68 bpm; FR= 15 rpm, padrão respiratório normal, pupilas isocóricas e fotorreagentes. Está aguardando a realização de uma tomografia de crânio quando evolui com torpor, midríase fixa à direita e piora do déficit motor à esquerda. A pontuação na Escala de Coma de Glasgow cai para 7. Qual a causa mais provável do rebaixamento de nível de consciência e qual a conduta imediata a ser tomada?
Cefaleia súbita + hemiparesia + midríase fixa unilateral + Glasgow ↓ → Hérnia do uncus = Intubação e manejo da PIC.
A evolução de um paciente com suspeita de AVC hemorrágico (cefaleia súbita, déficit focal) para torpor e midríase fixa unilateral indica uma síndrome de herniação cerebral, especificamente hérnia do uncus. A prioridade é a proteção da via aérea com intubação orotraqueal e o manejo agressivo da pressão intracraniana.
A hérnia do uncus, ou herniação transtentorial uncal, é uma emergência neurológica grave que ocorre quando o uncus do lobo temporal se desloca medialmente através da incisura tentorial, comprimindo estruturas vitais do tronco cerebral. Geralmente é causada por uma lesão expansiva supratentorial, como um hematoma intraparenquimatoso ou subdural, que aumenta a pressão intracraniana de forma assimétrica. O reconhecimento precoce é crucial para a sobrevida do paciente. Os sinais clínicos clássicos incluem rebaixamento progressivo do nível de consciência, midríase fixa unilateral (devido à compressão do nervo oculomotor ipsilateral), e hemiparesia contralateral ou ipsilateral (fenômeno de Kernohan). A piora rápida do estado neurológico, como a queda do Glasgow de 15 para 7, é um alerta máximo. A fisiopatologia envolve a compressão direta do tronco cerebral, levando à disfunção de centros vitais e à isquemia. O tratamento é uma corrida contra o tempo. A conduta imediata visa proteger a via aérea (intubação orotraqueal se Glasgow ≤ 8) e reduzir a pressão intracraniana. Medidas incluem elevação da cabeceira a 30 graus, hiperventilação controlada (se houver sinais de herniação iminente), uso de agentes osmóticos como manitol ou salina hipertônica, e, se possível, tratamento cirúrgico da lesão causadora. O prognóstico é reservado e depende da rapidez e eficácia da intervenção.
Os sinais clássicos incluem midríase unilateral fixa (devido à compressão do III nervo craniano), hemiparesia contralateral ou ipsilateral progressiva, e rebaixamento rápido do nível de consciência, culminando em coma.
A conduta inicial é a proteção da via aérea através da intubação orotraqueal, especialmente se a Escala de Coma de Glasgow for ≤ 8, seguida de medidas para reduzir a pressão intracraniana, como elevação da cabeceira e uso de manitol.
A midríase fixa unilateral ocorre devido à compressão do terceiro nervo craniano (oculomotor) pelo uncus do lobo temporal, que se hernia através do tentório. Isso leva à disfunção parassimpática, resultando em dilatação pupilar e perda do reflexo fotomotor.
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