Santa Casa de São Paulo - ISCMSP/FCMSCSP (SP) — Prova 2024
Um homem de 50 anos, alcoólatra crônico, sem histórico prévio de hospitalização, relata o vazamento lento de um líquido claro através da pele fina no ponto mais elevado de uma grande hérnia umbilical irredutível com eritema local. Ao exame físico, nota-se um som surdo que se desloca durante a percussão da área. Qual das seguintes alternativas representa a melhor providência para o tratamento desse paciente?
Hérnia irredutível + sinais inflamatórios/vazamento + ascite → urgência cirúrgica por estrangulamento/fístula.
A presença de uma hérnia umbilical irredutível com eritema local e vazamento de líquido, especialmente em um paciente com ascite (sugerida por som surdo que se desloca), indica uma complicação grave como estrangulamento ou fístula entero-cutânea. Isso requer intervenção cirúrgica de urgência para evitar sepse e necrose tecidual.
Hérnias umbilicais são comuns, especialmente em pacientes com aumento da pressão intra-abdominal, como aqueles com ascite devido à cirrose hepática. Embora muitas hérnias sejam assintomáticas ou redutíveis, elas podem complicar, levando a encarceramento, estrangulamento ou, em casos extremos, formação de fístulas. O encarceramento ocorre quando o conteúdo herniário não pode ser reduzido manualmente, enquanto o estrangulamento implica comprometimento vascular do conteúdo, levando à isquemia e necrose. Essas complicações são emergências cirúrgicas. Em pacientes com cirrose e ascite, a pele sobre uma hérnia umbilical pode se tornar muito fina e tensa, predispondo à ruptura espontânea e vazamento de líquido ascítico, ou até mesmo à formação de fístulas entero-cutâneas se houver necrose intestinal. O exame físico é crucial: dor, irredutibilidade, eritema e sinais de peritonite ou vazamento de conteúdo são indicativos de complicação grave. A percussão com som surdo que se desloca confirma a presença de ascite, que agrava o quadro. A conduta para hérnias umbilicais complicadas é sempre cirúrgica de urgência. O objetivo é reduzir o conteúdo herniário, avaliar a viabilidade intestinal e reparar o defeito da parede abdominal. A demora no tratamento pode resultar em sepse, falência de múltiplos órgãos e morte. Residentes devem estar aptos a reconhecer rapidamente esses sinais e encaminhar o paciente para a intervenção cirúrgica apropriada.
Sinais de alerta incluem dor intensa e súbita na hérnia, irredutibilidade, alterações na coloração da pele (eritema, cianose), inchaço, náuseas, vômitos, febre e, em casos graves, vazamento de líquido ou sinais de sepse. Esses achados sugerem encarceramento ou estrangulamento.
A ascite aumenta a pressão intra-abdominal, o que pode levar ao desenvolvimento ou agravamento de hérnias umbilicais. Em casos de hérnias grandes e tensas, a pele pode se tornar fina e ulcerar, permitindo o vazamento de líquido ascítico ou, em casos mais graves, a formação de fístulas entero-cutâneas, aumentando o risco de infecção e peritonite.
A cirurgia de urgência é necessária devido aos sinais de complicação grave: irredutibilidade, eritema local e vazamento de líquido. Isso sugere estrangulamento (com risco de necrose intestinal) ou fístula entero-cutânea, que podem evoluir rapidamente para sepse e falência de múltiplos órgãos. Antibióticos ou exames adicionais atrasariam o tratamento definitivo.
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