ENARE/ENAMED — Prova 2025
Uma paciente de 72 anos apresenta dor abdominal localizada e uma massa palpável na região inguinal direita. Durante a exploração cirúrgica, observa-se uma hérnia de Richter. Na descrição cirúrgica, a característica anatômica dessa hérnia e o tratamento realizado devem ser descritos do seguinte modo:
Hérnia de Richter = Pinçamento da borda antimesentérica → Isquemia SEM obstrução total.
A hérnia de Richter envolve o encarceramento de apenas parte da circunferência da parede intestinal, permitindo a passagem de conteúdo e dificultando o diagnóstico clínico precoce.
A hérnia de Richter é uma variante rara mas grave das hérnias abdominais, ocorrendo mais frequentemente em anéis herniários pequenos e firmes, como o canal femoral ou orifícios de trocartes laparoscópicos. Sua fisiopatologia de 'pinçamento lateral' desafia o exame físico tradicional, pois a ausência de distensão abdominal pode mascarar a isquemia em curso. O diagnóstico precoce exige um alto índice de suspeição em pacientes idosos com dor inguinal localizada e massa palpável, mesmo na ausência de sintomas obstrutivos. A tomografia computadorizada pode auxiliar ao demonstrar o encarceramento parcial da parede. O prognóstico depende diretamente do tempo decorrido até a intervenção cirúrgica, reforçando a máxima de que 'o sol não deve se pôr sobre uma hérnia encarcerada'.
A hérnia de Richter é definida pelo encarceramento e potencial estrangulamento de apenas uma parte da circunferência da parede do intestino delgado (geralmente a borda antimesentérica) através de um defeito na parede abdominal. Diferente das hérnias comuns, onde todo o lúmen intestinal é comprometido, na Richter a luz do intestino permanece parcialmente pérvia. Isso significa que o paciente pode não apresentar os sinais clássicos de obstrução intestinal mecânica, como vômitos, distensão abdominal importante ou parada de eliminação de gases e fezes, o que frequentemente leva a um atraso perigoso no diagnóstico.
A periculosidade da hérnia de Richter reside na sua apresentação clínica sutil e enganosa. Como a obstrução intestinal completa está ausente, o médico pode subestimar a gravidade do quadro. No entanto, a porção da parede intestinal que está presa no saco herniário sofre isquemia rápida e progressiva, podendo evoluir para necrose localizada e perfuração. Se a perfuração ocorrer, o conteúdo intestinal pode vazar para dentro do saco herniário ou, se a alça retornar para a cavidade abdominal, causar peritonite generalizada súbita. É uma condição com alta taxa de complicações devido ao diagnóstico tardio.
O tratamento é invariavelmente cirúrgico e de urgência. Durante a exploração, o cirurgião deve avaliar cuidadosamente a viabilidade da parede intestinal. Se houver sinais de isquemia irreversível ou necrose (mesmo que restrita a uma pequena área da circunferência), a conduta recomendada é a ressecção do segmento intestinal comprometido seguida de anastomose primária. Em casos muito selecionados com necrose mínima e pontual, uma sutura invaginante pode ser considerada, mas a ressecção segmentar é mais segura. Após o tratamento da alça, procede-se ao reparo do defeito herniário (hernioplastia), avaliando a segurança do uso de telas em ambientes potencialmente contaminados.
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