Famema/HCFMM - Faculdade de Medicina de Marília (SP) — Prova 2020
Mulher de 86 anos deu entrada no pronto-socorro com nódulo em raiz da coxa direita. A paciente relata que esse nódulo aparecia e desaparecia espontaneamente, mas que há um dia estava fixo e passou a ser doloroso com vermelhidão local. Ao exame físico, o nódulo era irredutível, com hiperemia local e pouco doloroso. A paciente negava qualquer outro sintoma, mantendo hábitos intestinal e urinário normais.Baseando-se na história e no exame físico, qual é o diagnóstico mais provável?
Nódulo em raiz da coxa previamente redutível, agora fixo/doloroso + ausência de obstrução intestinal → Hérnia de Richter.
A hérnia de Richter é uma forma de hérnia estrangulada onde apenas uma porção da parede antimesentérica do intestino é encarcerada. Isso é crucial porque pode levar à isquemia e necrose intestinal sem causar obstrução completa do trânsito intestinal, o que pode atrasar o diagnóstico. A história de um nódulo previamente redutível que se torna fixo, doloroso e com sinais inflamatórios locais é altamente sugestiva de complicação.
Hérnias são protrusões de um órgão ou tecido através de uma abertura na parede muscular ou fáscia que normalmente o contém. Em pacientes idosos, as hérnias são comuns, e a hérnia femoral (localizada na raiz da coxa, abaixo do ligamento inguinal) é mais frequente em mulheres e tem maior risco de encarceramento e estrangulamento. O encarceramento ocorre quando o conteúdo herniário não pode ser reduzido manualmente, e o estrangulamento é a complicação mais grave, envolvendo comprometimento vascular do conteúdo herniário, levando à isquemia e necrose. A hérnia de Richter é uma forma particular de hérnia estrangulada que merece atenção especial. Nela, apenas uma porção da parede intestinal (geralmente a borda antimesentérica) é encarcerada e estrangulada, enquanto o lúmen intestinal permanece parcialmente pérvio. Isso significa que o paciente pode não apresentar os sintomas clássicos de obstrução intestinal (náuseas, vômitos, parada de eliminação de gases e fezes), o que pode atrasar o diagnóstico e aumentar o risco de necrose intestinal e perfuração. O diagnóstico de uma hérnia complicada (encarcerada ou estrangulada) é clínico, baseado na história de uma hérnia previamente redutível que se torna irredutível, dolorosa e com sinais inflamatórios locais (hiperemia, calor). A presença de sinais sistêmicos de sepse indica um quadro avançado. O tratamento é cirúrgico de emergência para reduzir o conteúdo herniário e avaliar a viabilidade intestinal, com ressecção se houver necrose.
A hérnia de Richter é caracterizada pelo encarceramento e estrangulamento de apenas uma parte da circunferência da parede intestinal (geralmente a borda antimesentérica), sem causar obstrução completa do lúmen intestinal.
Mesmo sem obstrução completa, a porção encarcerada da parede intestinal pode sofrer isquemia e necrose, levando à perfuração intestinal, peritonite e sepse, com alta morbidade e mortalidade se não tratada cirurgicamente de emergência.
Uma hérnia encarcerada se apresenta como um nódulo irredutível e doloroso. Se houver estrangulamento, há sinais de isquemia tecidual, como dor intensa, hiperemia, calor local, edema e, em casos avançados, sinais sistêmicos de sepse.
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