Hérnia Paraesofágica Tipo III: Riscos e Complicações Agudas

AMP - Associação Médica do Paraná — Prova 2024

Enunciado

Paciente feminina, 72 anos, dá entrada no pronto-socorro com queixa de dor epigástrica e torácica súbita, com 4 horas de evolução, associada a náuseas e sem vômitos. Apresenta endoscopia digestiva alta e tomografia computadorizada de tórax e abdome superior realizadas há 6 meses com diagnóstico de hérnia paraesofageana tipo III. Em relação a este caso clínico, assinale a assertiva correta:

Alternativas

1. A) Esta hérnia caracteriza-se pela migração de uma estrutura visceral no sentido cefálico do hiato esofágico.
2. B) A passagem de sonda nasogástrica está contraindicada nesta paciente devido ao risco de perfuração e confecção de falso trajeto.
3. C) O desenvolvimento de febre, taquicardia e leucocitose nesta paciente sugere estrangulamento gástrico e perfuração iminente.
4. D) Esta paciente deve ser tratada ambulatorialmente com mudanças de hábito de vida e uso de inibidor de bomba de prótons em dose plena por 30 dias.
5. E) O pâncreas é a víscera abdominal mais frequentemente migrada neste tipo de hérnia e a ocorrência de dor epigástrica indica para a ocorrência de pancreatite aguda.

Pérola Clínica

Dor súbita + Hérnia paraesofágica + Taquicardia/Febre = Estrangulamento/Isquemia iminente.

Resumo-Chave

Hérnias paraesofágicas tipo III envolvem o deslocamento do fundo gástrico e da junção esofagogástrica, apresentando alto risco de complicações mecânicas graves como o vôlvulo.

Contexto Educacional

As hérnias de hiato paraesofágicas representam um desafio clínico devido ao seu potencial de complicações fatais. Diferente da hérnia por deslizamento comum, que se manifesta principalmente por refluxo, as paraesofágicas (Tipos II, III e IV) podem levar ao encarceramento de vísceras. O tipo III é particularmente perigoso pois o estômago perde sua ancoragem normal, permitindo que ele gire sobre seu próprio eixo (vôlvulo organoaxial ou mesentérico-axial). A apresentação clássica de dor torácica súbita em idosos com histórico de hérnia deve sempre levantar a suspeita de vôlvulo gástrico. A tríade de Borchardt (dor epigástrica, náuseas sem vômitos e dificuldade de passagem da sonda nasogástrica) é patognomônica, mas nem sempre está completa. O desenvolvimento de febre e leucocitose são marcadores tardios que indicam sofrimento tecidual, reforçando que a conduta expectante ou o tratamento apenas com IBPs é contraindicado diante de sintomas agudos.

Perguntas Frequentes

O que caracteriza a hérnia paraesofágica tipo III?

A hérnia paraesofágica tipo III, ou mista, é caracterizada pela combinação de elementos da hérnia por deslizamento (tipo I) e da hérnia paraesofágica verdadeira (tipo II). Nela, tanto a junção esofagogástrica quanto o fundo gástrico migram para cima através do hiato esofágico para o mediastino posterior. É o tipo mais comum de hérnia paraesofágica e carrega um risco significativo de complicações mecânicas devido à frouxidão dos ligamentos de fixação gástrica.

Quais são os sinais de estrangulamento gástrico?

O estrangulamento ocorre quando o suprimento sanguíneo do estômago herniado é comprometido, geralmente devido a um vôlvulo. Os sinais clínicos incluem dor epigástrica ou torácica súbita e intensa, náuseas sem vômitos (incapacidade de vomitar), taquicardia, febre e leucocitose. A presença de sinais sistêmicos de inflamação em um paciente com hérnia hiatal conhecida é um forte indicativo de isquemia ou perfuração iminente, exigindo intervenção cirúrgica imediata.

Como manejar um vôlvulo gástrico agudo na hérnia paraesofágica?

O manejo inicial envolve a estabilização hemodinâmica e a tentativa de descompressão gástrica com sonda nasogástrica, embora esta possa ser difícil de progredir devido à torção. O tratamento definitivo é cirúrgico e inclui a redução do estômago para a cavidade abdominal, ressecção de tecido necrótico (se houver), reparo do defeito hiatal (geralmente com reforço de tela ou sutura) e, frequentemente, um procedimento de fixação como a gastropexia ou fundoplicatura para evitar recorrência.

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