Hérnia Interna e Obstrução no Pós-Bypass Gástrico

SUS-SP - Sistema Único de Saúde de São Paulo — Prova 2026

Enunciado

Um paciente de 38 anos com obesidade grau III foi submetido a bypass gástrico laparoscópico com reconstrução em Y de Roux há cerca de 2 anos. Hoje, deu entrada no pronto atendimento devido a quadro de dor abdominal intensa localizada em mesogástrio associada a vômitos biliosos em grande quantidade e de forma recorrente. Refere não evacuar há 3 dias. Ao exame, apresenta abdome globoso e distendido com timpanismo difuso à percussão, bem como ruídos hidroaéreos aumentados. Foi submetido à radiografia de abdome que demonstrou alças de delgado dilatadas com sinal de empilhamento de moedas na região hipogástrica e presença de níveis hidroaéreos, bem como ausência de ar no cólon e reto. Com base no caso clínico descrito, assinale a alternativa correta:

Alternativas

1. A) A principal causa é a presença de hérnia incisional, geralmente localizada na linha infraumbilical.
2. B) O suporte clínico com reposição volêmica e drenagem nasogástrica é suficiente para resolução do evento na maioria dos casos.
3. C) Nesse tipo de operação, raramente, ocorre estrangulamento da alça acometida, sendo a causa mais provável a presença de bridas intestinais.
4. D) A abordagem cirúrgica nesse tipo de paciente deve ser precoce devido ao risco de rotura da linha de grampeamento da alça biliopancreática causado pela distensão excessiva.
5. E) O melhor método para diagnóstico desse tipo de complicação é a radiografia de abdome realizada em decúbito e posição ortostática.

Pérola Clínica

Dor abdominal súbita + vômitos biliosos pós-Y de Roux → Suspeitar de Hérnia Interna (Espaço de Petersen).

Resumo-Chave

A obstrução intestinal em pacientes com bypass gástrico exige intervenção precoce devido ao risco de isquemia de alça e rotura da linha de grampeamento por distensão retrógrada.

Contexto Educacional

A anatomia do bypass gástrico em Y de Roux cria espaços potenciais para herniação interna. O quadro clínico clássico envolve dor abdominal desproporcional ao exame físico, muitas vezes em cólica, que pode progredir para isquemia. O diagnóstico diferencial inclui bridas, mas a hérnia interna é a complicação mais temida. A conduta é cirúrgica de urgência para redução da hérnia e fechamento dos defeitos mesentéricos.

Perguntas Frequentes

Qual a principal causa de obstrução intestinal tardia no bypass gástrico?

A principal causa é a hérnia interna, ocorrendo frequentemente através do espaço de Petersen (entre o mesentério da alça alimentar e o mesocólon transverso) ou por defeitos no mesentério do Y de Roux. Diferente da população geral, onde bridas são mais comuns, no paciente bariátrico a hérnia interna deve ser a primeira suspeita devido ao potencial de isquemia rápida.

Por que a radiografia de abdome pode ser enganosa nesse contexto?

Embora a radiografia possa mostrar níveis hidroaéreos e dilatação, ela tem baixa sensibilidade para identificar hérnias internas incipientes. A tomografia de abdome com contraste é o padrão-ouro, mas em casos de alta suspeita clínica e instabilidade, a laparoscopia diagnóstica não deve ser retardada por exames de imagem negativos.

Qual o risco de não operar precocemente?

O principal risco é a necrose de alça intestinal por estrangulamento (alça fechada). Além disso, a distensão retrógrada da alça biliopancreática pode levar à rotura da linha de grampeamento no remanescente gástrico ou na anastomose, resultando em peritonite grave e alta mortalidade.

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