IDPC/Dante Pazzanese - Instituto de Cardiologia (SP) — Prova 2025
Homem, de 48 anos de idade, procura o pronto atendimento por dor abdominal em flanco esquerdo há dois dias, associada a parada de eliminação de fezes e flatos. Relata quatro episódios prévios semelhantes nos últimos três meses, de menor intensidade e resolução espontânea. Tem antecedente pessoal de hipertensão arterial sistêmica e diabetes mellitus tipo 2, ambas controladas sem necessidade de medicação, após realização de gastroplastia com reconstrução em Y de Roux há dois anos. Ao exame físico, encontra-se em bom estado geral, com IMC = 29kg/m², normocorado, desidratado 1+/4+. Abdome distendido, ruídos hidroaéreos aumentados, flácido, doloroso à palpação de flanco esquerdo e mesogástrio, sem sinais de irritação peritoneal. Realizou a tomografia mostrada a seguir: Quais são, respectivamente, a principal hipótese diagnóstica e o tratamento indicado para esse paciente?
Dor abdominal em paciente pós-Bypass Gástrico → Suspeitar de Hérnia Interna.
A perda rápida de peso após o bypass gástrico cria espaços mesentéricos (como o de Petersen) onde alças intestinais podem se encarcerar, exigindo cirurgia imediata.
A hérnia interna é uma das complicações tardias mais graves do Bypass Gástrico em Y de Roux. O quadro clínico pode ser intermitente (dor crônica) ou agudo (obstrução total). O residente deve estar atento ao histórico cirúrgico do paciente, pois a apresentação clínica pode ser frustra inicialmente, mas a progressão para isquemia é rápida.
A reconstrução em Y de Roux cria defeitos no mesentério (espaço de Petersen e o defeito na enteroanastomose). Com a perda de peso acentuada, a gordura mesentérica diminui, tornando esses espaços mais propensos à passagem e encarceramento de alças de intestino delgado. É uma complicação potencialmente fatal devido ao risco de volvo e necrose intestinal.
Os sinais clássicos na TC de abdome incluem o 'sinal do redemoinho' (whirl sign), que indica a torção do mesentério, o desvio dos vasos mesentéricos para a esquerda e o ingurgitamento venoso. No entanto, a TC pode ser normal em até 20% dos casos, portanto, a suspeita clínica em um paciente com dor abdominal pós-bypass deve sempre prevalecer.
O tratamento é eminentemente cirúrgico e deve ser realizado em caráter de urgência. A abordagem preferencial é a laparoscopia para redução da hérnia, avaliação da viabilidade das alças e fechamento dos defeitos mesentéricos. O tratamento conservador com sonda nasogástrica não é indicado, pois não resolve o defeito anatômico e retarda a descompressão vascular.
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