IDPC/Dante Pazzanese - Instituto de Cardiologia (SP) — Prova 2025
Homem, de 38 anos de idade, procura o pronto atendimento por dor abdominal em cólica, associada a parada de eliminação de fezes e flatos há dois dias. Relata ter apresentado 3 episódios semelhantes no último mês, com melhora ao uso de antiespasmódicos, o que não ocorreu na situação atual. Tem antecedente pessoal de hipertensão arterial sistêmica, diabetes mellitus tipo 2 e obesidade grau II. Foi submetido a gastroplastia redutora com reconstrução em Y de Roux por videolaparoscopia há um ano. Ao exame físico, encontra-se em bom estado geral, com frequência cardíaca de 80bpm, pressão arterial de 120x80mmHg. O abdome está globoso, com ruídos hidroaéreos aumentados, flácido, doloroso à palpação de hipocôndrio e flanco esquerdos, sem sinais de irritação peritoneal. Realizou tomografia de abdome total, mostrada a seguir: Qual é a principal hipótese diagnóstica para este paciente?
Dor abdominal em cólica + obstrução intestinal pós-gastroplastia Y de Roux → suspeitar de hérnia interna.
Pacientes submetidos à gastroplastia em Y de Roux têm alto risco de hérnias internas, uma causa comum de obstrução intestinal. A apresentação clínica inclui dor abdominal em cólica e parada de eliminação de fezes/flatos, e a tomografia de abdome é crucial para o diagnóstico.
A cirurgia bariátrica, especialmente a gastroplastia em Y de Roux, é um procedimento eficaz para o tratamento da obesidade mórbida, mas não é isenta de complicações. Entre as complicações tardias, a obstrução intestinal é uma das mais sérias e as hérnias internas representam a principal causa. A incidência de hérnias internas varia, mas pode chegar a 5-10% dos pacientes, sendo um desafio diagnóstico devido à apresentação inespecífica. A fisiopatologia das hérnias internas pós-Y de Roux está relacionada à criação de novos espaços e defeitos mesentéricos durante a reconstrução cirúrgica, que permitem a herniação de alças intestinais. Os pacientes geralmente se apresentam com dor abdominal em cólica, náuseas, vômitos e parada de eliminação de fezes e flatos. A dor pode ser intermitente no início, mas torna-se persistente e intensa com o estrangulamento. O diagnóstico requer um alto índice de suspeição em pacientes com histórico de cirurgia bariátrica e sintomas obstrutivos. A tomografia computadorizada de abdome total com contraste é o exame de imagem de escolha, buscando sinais como o "swirl sign" (sinal do redemoinho), alças dilatadas e ingurgitamento vascular. O tratamento é cirúrgico e deve ser realizado prontamente para evitar isquemia e necrose intestinal, que são complicações devastadoras.
Os tipos mais comuns de hérnias internas após gastroplastia em Y de Roux são as hérnias no espaço de Petersen (entre o mesentério do roux e o mesocólon transverso), no mesentério do jejuno-jejunal e no mesentério do jejuno-biliar. A hérnia de Petersen é a mais frequente.
Na tomografia, sinais sugestivos incluem alças intestinais dilatadas, agrupamento de alças (swirl sign), vasos mesentéricos ingurgitados, e a presença de alças intestinais em locais anormais, como o espaço de Petersen. A identificação do ponto de transição é crucial.
A hérnia interna é grave porque pode levar rapidamente à obstrução intestinal com estrangulamento e isquemia das alças, resultando em necrose intestinal, perfuração e peritonite. O diagnóstico precoce e a intervenção cirúrgica são essenciais para evitar morbimortalidade significativa.
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