Técnica TAPP: Anatomia e Fixação de Tela em Hérnias

AMRIGS - Associação Médica do Rio Grande do Sul — Prova 2025

Enunciado

Considerando a cirurgia laparoscópica para correção da hérnia inguinal pela abordagem transabdominal (TAPP), assinale a alternativa INCORRETA:

Alternativas

1. A) O flap peritoneal é criado a partir da incisão desde a espinha ilíaca ântero-superior até o ligamento umbilical medial.
2. B) Grandes sacos herniários indiretos não necessariamente necessitam redução, podendo ser incisados.
3. C) A tela é posicionada recobrindo todo orifício miopectíneo de Fruchaud.
4. D) Grampos e suturas para fixação da tela não devem ser posicionados superiormente ao trato íleo-púbico, sob risco de lesão nervosa.

Pérola Clínica

Fixação de tela na TAPP: evite grampos ABAIXO do trato íleo-púbico (triângulo da dor).

Resumo-Chave

Na técnica TAPP, a fixação da tela deve ser feita acima do trato íleo-púbico para evitar lesões nos nervos femoral, genitofemoral e cutâneo femoral lateral (triângulo da dor).

Contexto Educacional

A técnica TAPP (Transabdominal Preperitoneal) é um dos pilares da cirurgia herniária moderna. O conhecimento da anatomia 'por trás' da parede abdominal é crucial, especificamente o Orifício Miopectíneo de Fruchaud, que engloba as fraquezas diretas, indiretas e femorais. A questão aborda a segurança da fixação, lembrando que o 'Triângulo da Dor' (nervos) e o 'Triângulo do Destino' (vasos ilíacos) são as áreas de exclusão para grampeamento. Estudos mostram que a fixação da tela acima do trato íleo-púbico é segura em relação aos nervos que descem para a coxa, embora se deva ter cautela com os nervos ilio-hipogástrico e ilioinguinal em planos mais superficiais. A tendência atual, inclusive, é a não fixação da tela em defeitos pequenos para reduzir ainda mais o risco de dor crônica.

Perguntas Frequentes

O que é o triângulo da dor na laparoscopia inguinal?

O triângulo da dor é uma região anatômica delimitada medialmente pelos vasos espermáticos (ou ligamento redondo) e superiormente pelo trato íleo-púbico. Nesta área, encontram-se nervos importantes como o ramo femoral do nervo genitofemoral e o nervo cutâneo femoral lateral. A aplicação de grampos ou suturas nesta zona durante a cirurgia de hérnia (TAPP ou TEP) deve ser evitada para prevenir neuropatias crônicas e dor pós-operatória persistente.

Quais são os limites do flap peritoneal na técnica TAPP?

O flap peritoneal na abordagem transabdominal pré-peritoneal (TAPP) deve ser amplo o suficiente para expor todo o orifício miopectíneo de Fruchaud. Geralmente, a incisão peritoneal estende-se lateralmente desde a espinha ilíaca ântero-superior (EIAS) até o ligamento umbilical medial (ou prega umbilical medial) medialmente. Essa abertura permite a dissecção do espaço pré-peritoneal e o posicionamento adequado de uma tela grande (mínimo 10x15 cm).

Como manejar grandes sacos herniários indiretos na TAPP?

Em casos de grandes sacos herniários indiretos (especialmente os inguinoescrotais), a redução completa pode ser difícil e aumentar o risco de lesão de estruturas do cordão espermático ou seroma. A conduta aceitável é a transecção do saco herniário, deixando a porção distal aberta no canal inguinal. A porção proximal é então fechada ou simplesmente rebatida junto com o flap peritoneal, garantindo que a tela cubra o defeito sem tensão.

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