HAS - Hospital Adventista Silvestre (RJ) — Prova 2026
Um lactente de 4 meses é trazido ao pronto atendimento por aumento de volume intermitente na região inguinal direita, mais evidente quando chora. No exame físico, observa-se massa redutível e indolor no canal inguinal. Qual é a conduta mais adequada?
Hérnia inguinal em lactentes → cirurgia eletiva precoce pelo alto risco de encarceramento.
Diferente da hérnia umbilical, a inguinal não regride espontaneamente e apresenta alto risco de complicações obstrutivas, exigindo correção cirúrgica logo após o diagnóstico.
A hérnia inguinal na infância é uma das patologias mais comuns na cirurgia pediátrica, resultando da patência do conduto peritoneovaginal. Diferente dos adultos, onde a fraqueza da parede posterior (hérnia direta) é comum, na pediatria a vasta maioria é indireta. O diagnóstico é clínico e a conduta é cirúrgica devido ao risco de encarceramento, que é inversamente proporcional à idade do paciente. O tratamento consiste na ligadura alta do saco herniário (herniorrafia), geralmente sem a necessidade de telas, dada a integridade da musculatura da parede abdominal na criança.
A diferenciação entre a conduta da hérnia umbilical e da hérnia inguinal é um tema clássico em provas de residência e na prática da cirurgia pediátrica. A hérnia umbilical em crianças é causada por um fechamento incompleto do anel umbilical e tem uma história natural de resolução espontânea na grande maioria dos casos até os dois ou quatro anos de idade. Por isso, a conduta inicial é expectante. Em contraste, a hérnia inguinal na infância resulta da falha na obliteração do conduto peritoneovaginal, uma estrutura embrionária que deveria se fechar após a descida testicular ou do ligamento redondo. Como se trata de um defeito anatômico persistente, a hérnia inguinal nunca regride espontaneamente. Além disso, o risco de encarceramento é significativamente alto, especialmente em lactentes jovens, o que justifica a indicação de cirurgia eletiva logo após o diagnóstico clínico para evitar complicações graves.
O risco de encarceramento herniário é inversamente proporcional à idade do paciente, sendo máximo nos primeiros meses de vida. Em lactentes, o anel inguinal é relativamente estreito e rígido em comparação com a elasticidade dos tecidos circundantes, o que predispõe ao aprisionamento do conteúdo herniário (geralmente alças de intestino delgado ou, em meninas, o ovário). Além disso, o choro vigoroso e os esforços evacuatórios frequentes nesta faixa etária aumentam subitamente a pressão intra-abdominal, forçando o conteúdo para dentro do saco herniário. Uma vez encarcerada, a pressão exercida pelo anel inguinal compromete inicialmente o retorno venoso e linfático, levando ao edema da alça, o que agrava o quadro e pode evoluir rapidamente para isquemia arterial e necrose (estrangulamento). Por essa razão, qualquer atraso na correção cirúrgica de uma hérnia inguinal em um lactente aumenta desnecessariamente o risco de uma cirurgia de emergência com ressecção intestinal.
Na prática pediátrica, o diagnóstico da hérnia inguinal é fundamentalmente clínico, baseado em uma anamnese detalhada e um exame físico cuidadoso. Os pais geralmente relatam um abaulamento intermitente na região inguinal ou escrotal que surge durante o choro ou esforço e desaparece no repouso. Durante o exame físico, o médico busca palpar a massa ou identificar o 'sinal da luva de seda', que consiste na percepção do deslizamento das paredes do saco herniário sobre o cordão espermático. Exames de imagem, como a ultrassonografia, raramente são necessários e não devem ser solicitados de rotina. Eles são reservados apenas para casos de dúvida diagnóstica, como para diferenciar uma hérnia de uma hidrocele não comunicante, linfonodomegalias inguinais ou testículo ectópico. Solicitar exames desnecessários pode atrasar o encaminhamento para o cirurgião pediátrico e a resolução definitiva do quadro, expondo o lactente ao risco de complicações.
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