AMP - Associação Médica do Paraná — Prova 2024
Ao considerar a abordagem laparoscópica para o reparo de hérnias inguinais, o cirurgião tem várias opções. As técnicas mais populares incluem a abordagem extraperitoneal (TEP) e a préperitoneal transabdominal (TAPP). Em relação a estas técnicas, analise as assertivas abaixo: I. No reparo TAPP o espaço pré-peritoneal se faz por acesso da cavidade peritoneal, porém apresenta como inconveniente o espaço reduzido para colocação da tela. II. Se ocorrer uma grande laceração no peritônio durante a abordagem TEP, o potencial de espaço de acesso pode tornar-se obliterado, obrigando a conversão para uma abordagem TAPP. III. Na técnica TEP o espaço de trabalho é mais limitado e pode não ser possível criar um espaço de trabalho se o paciente tiver tido uma operação pré-peritoneal anterior. IV. A técnica TEP, por não abordar a cavidade abdominal, pode ser realizada com anestesias locorregionais ou mesmo locais. Estão corretas as assertivas:
TEP = Extra-peritoneal (espaço restrito); TAPP = Trans-abdominal (maior visão, risco peritoneal).
A técnica TEP evita a cavidade peritoneal, mas possui espaço de trabalho reduzido e é dificultada por cirurgias prévias no espaço pré-peritoneal (Retzius/Bogros).
O reparo laparoscópico de hérnias inguinais baseia-se no princípio de Stoppa, utilizando uma tela para cobrir todo o orifício miopectíneo de Fruchaud por via posterior. A escolha entre TEP e TAPP depende da experiência do cirurgião e do histórico do paciente. A TAPP é frequentemente preferida em hérnias recidivadas após reparo anterior por via anterior ou em casos de suspeita de encarceramento, pois permite a inspeção do conteúdo herniário. Fisiopatologicamente, a abordagem posterior laparoscópica oferece vantagens mecânicas, pois a pressão intra-abdominal ajuda a manter a tela no lugar contra a parede abdominal. No entanto, o conhecimento da anatomia do 'triângulo do desastre' (vasos ilíacos) e do 'triângulo da dor' (nervos cutâneo femoral lateral e genitofemoral) é crucial para evitar complicações graves durante a fixação da tela em ambas as técnicas.
A técnica TAPP (Transabdominal Preperitoneal) acessa o espaço pré-peritoneal através da cavidade abdominal, exigindo a abertura e fechamento do peritônio. A técnica TEP (Totally Extraperitoneal) permanece inteiramente fora da cavidade peritoneal, trabalhando diretamente no espaço pré-peritoneal, o que reduz o risco de lesões viscerais e aderências, mas oferece um espaço de trabalho mais limitado.
Cirurgias prévias no baixo ventre ou no espaço pré-peritoneal (como prostatectomia ou correções de hérnia anteriores) podem causar fibrose e aderências severas no espaço de Bogros. Isso impede a dissecção romba necessária para criar o espaço de trabalho na TEP, aumentando o risco de laceração peritoneal e dificultando a visualização das estruturas anatômicas.
Uma laceração peritoneal significativa durante a TEP permite a entrada de gás na cavidade abdominal (pneumoperitônio). Isso equaliza as pressões entre o espaço pré-peritoneal e a cavidade abdominal, colapsando o espaço de trabalho do cirurgião. Nesses casos, pode ser necessária a colocação de uma agulha de Veress para descompressão ou a conversão para a técnica TAPP.
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