UFMT/HUJM - Hospital Universitário Júlio Müller - Cuiabá (MT) — Prova 2015
Paciente de 55 anos chega ao pronto-socorro com hérnia inguinal estrangulada. Ao ser operado, o cirurgião identifica perfuração de intestino delgado com importante contaminação purulenta do sítio cirúrgico. Qual técnica deve ser preferida nessa situação?
Hérnia inguinal estrangulada com perfuração e contaminação → reparo primário sem tela (Shouldice ou Bassini) para evitar infecção de corpo estranho.
Em hérnias inguinais estranguladas com perfuração intestinal e contaminação purulenta, a prioridade é evitar a colocação de tela protética devido ao alto risco de infecção e formação de fístulas. Técnicas de reparo primário, como Shouldice ou Bassini, são preferíveis.
A hérnia inguinal estrangulada é uma emergência cirúrgica que ocorre quando o conteúdo herniário (geralmente intestino) fica isquêmico devido à compressão. A isquemia pode progredir para necrose e perfuração intestinal, resultando em contaminação do sítio cirúrgico. Essa condição é grave e exige intervenção imediata para evitar sepse e morte. A epidemiologia mostra que hérnias inguinais são comuns, e a estrangulação é uma complicação séria, especialmente em idosos. A fisiopatologia da estrangulação envolve a interrupção do fluxo sanguíneo para o órgão herniado, levando à isquemia, necrose e eventual perfuração. O diagnóstico é clínico, com dor intensa, sinais de obstrução intestinal e, em casos avançados, sinais de peritonite. Quando há perfuração intestinal, o campo cirúrgico torna-se contaminado por conteúdo entérico e bactérias. O tratamento envolve a correção da perfuração intestinal (ressecção e anastomose) e o reparo da hérnia. Em situações de contaminação purulenta, a escolha da técnica de reparo da hérnia é crucial. Técnicas que utilizam material protético (telas, como Lichtenstein, Gilbert, Stoppa) são contraindicadas devido ao alto risco de infecção da tela, que pode levar a complicações graves e necessidade de reoperação. Nesses casos, as técnicas de reparo primário, que utilizam apenas os tecidos do paciente (como Shouldice ou Bassini), são preferíveis, apesar de terem uma taxa de recorrência ligeiramente maior em comparação com as técnicas com tela em campos limpos. A antibioticoterapia adequada é fundamental.
A técnica de Shouldice é uma herniorrafia primária que utiliza apenas tecidos do próprio paciente, sem o uso de tela protética. Isso é crucial em campos contaminados, pois evita o risco de infecção do material protético, uma complicação grave que exigiria a remoção da tela.
O uso de tela em campo contaminado aumenta drasticamente o risco de infecção da tela, formação de abscesso, fístula enterocutânea e até sepse. A infecção da tela geralmente exige sua remoção, resultando em morbidade significativa e recorrência da hérnia.
O manejo envolve a ressecção do segmento intestinal perfurado e anastomose, seguida pelo reparo da hérnia. Em caso de contaminação, o reparo da hérnia deve ser feito com técnicas primárias (ex: Shouldice, Bassini) e antibioticoterapia adequada.
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