HEDA - Hospital Estadual Dirceu Arcoverde (PI) — Prova 2025
Serafim, 66 anos de idade, foi admitido no Pronto Socorro com dor na região inguinal à direita e com abaulamento local há 8 horas, acompanhados de distensão abdominal e dois episódios de vômitos. Tem antecedente de doença pulmonar obstrutiva crônica em uso de oxigénio domiciliar. Ao exame fisico, encontrava-se em regular estado geral e desidratado, ausculta pulmonar e cardíaca sem alterações; abdome distendido, sem dor à palpação profunda e sem sinais de irritação peritoneal; região inguinal direita com abaulamento local endurecido de 4 cm, sem hiperemia e doloroso à palpação. Exames laboratoriais: Hb: 17,5 g/dl; Ht: 52%; Leucograma: 9.124/mm3; Creatinina: 1,8 mg/dL; Ureia: 89 mg/dL. Além da hidratação e suporte clínico, qual é a melhor conduta neste caso?
Hérnia inguinal encarcerada sem sinais de estrangulamento → tentar redução manual como conduta inicial.
Em um paciente com hérnia inguinal encarcerada, mas sem sinais de estrangulamento (hiperemia, febre, irritação peritoneal, leucocitose significativa), a redução manual da hérnia é a conduta inicial preferencial, após estabilização clínica e analgesia, para evitar a progressão para estrangulamento.
As hérnias inguinais são protrusões de conteúdo abdominal através de um defeito na parede abdominal na região inguinal. Embora muitas sejam assintomáticas ou causem apenas desconforto leve, a complicação mais temida é o encarceramento, onde o conteúdo herniado fica preso e não pode ser reduzido. O encarceramento pode progredir para estrangulamento, uma condição isquêmica que leva à necrose do conteúdo herniado e é uma emergência cirúrgica com alta morbidade e mortalidade. O paciente Serafim apresenta um quadro clássico de hérnia inguinal encarcerada: dor, abaulamento irredutível, distensão abdominal e vômitos. No entanto, a ausência de hiperemia, febre, sinais de irritação peritoneal e leucocitose significativa (9.124/mm³ é um leucograma normal) sugere que, neste momento, não há evidência clara de estrangulamento. A desidratação e a elevação da creatinina e ureia são provavelmente secundárias aos vômitos e à menor ingestão de líquidos. Nesses casos de hérnia encarcerada sem sinais de estrangulamento, a conduta inicial, após a estabilização clínica do paciente (hidratação, analgesia), é a tentativa de redução manual. Esta manobra, se bem-sucedida, pode evitar uma cirurgia de emergência, permitindo que o reparo herniário seja realizado de forma eletiva, em condições mais seguras para o paciente, especialmente considerando seu antecedente de DPOC. Se a redução manual falhar ou se surgirem sinais de estrangulamento, a intervenção cirúrgica de emergência (inguinotomia ou laparotomia) torna-se necessária. Residentes devem ser proficientes na avaliação e manejo inicial dessas condições.
Uma hérnia inguinal encarcerada se manifesta como um abaulamento na região inguinal que se torna doloroso e irredutível (não retorna para a cavidade abdominal com manobras). Pode ser acompanhada de sintomas de obstrução intestinal, como dor abdominal, distensão, náuseas e vômitos, e alteração do hábito intestinal.
A redução manual é contraindicada se houver sinais de estrangulamento, que incluem dor intensa e persistente, hiperemia ou cianose da pele sobre a hérnia, febre, taquicardia, leucocitose com desvio à esquerda, sinais de irritação peritoneal ou evidência de necrose intestinal. Nesses casos, a cirurgia de emergência é imperativa.
A redução manual deve ser realizada com o paciente em decúbito dorsal, com a cabeça elevada e os joelhos flexionados para relaxar a musculatura abdominal. Após analgesia e sedação, aplica-se pressão suave e constante na massa herniária, empurrando-a em direção ao anel herniário, geralmente com um movimento de 'ordenha' ou 'compressão e rotação'.
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