CERMAM - Comissão Estadual de Residência Médica do Amazonas — Prova 2023
Paciente do sexo masculino, 35 anos, estivador, fumante inveterado, vem ao ambulatório de Cirurgia Geral queixando quadro de dor e abaulamento em região inguinal direita aos esforços físicos, com evolução progressiva, há cerca de 4 anos (SIC). Ao exame físico, o paciente se encontra hígido, em BEG, LOTE, eupneico, afebril, hemodinamicamente estável. Ao exame da região inguinal direita, observa-se abaulamento à manobra de Vassalva, redutível e discretamente desconfortável à palpação. O paciente trouxe consigo na consulta, uma ultrassonografia com diagnóstico de hérnia inguinal à direita. A abordagem cirúrgica convencional da região inguinal foi indicada e o achado intra-operatório foi de projeção peritoneal sacular que se protruía através de laceração de fascia transversalis e seu conteúdo era composto por epíplon. A exploração cirúrgica do funículo espermático não demonstrou alterações anatômicas. Sobre os dados oferecidos sobre este caso, assinale a alternativa INCORRETA:
Hérnia inguinal direta (Nyhus IIIA) = defeito na fáscia transversal, geralmente adquirida, reparo com tela é padrão.
O caso descreve uma hérnia inguinal direta (defeito na fáscia transversalis), classificada como Nyhus IIIA. Hérnias diretas são adquiridas, comuns em homens mais velhos ou com fatores de risco como tabagismo e esforço físico. O reparo com tela inorgânica é o padrão ouro para a maioria das hérnias inguinais, incluindo as diretas, por reduzir a taxa de recorrência em comparação com técnicas puramente teciduais como Shouldice.
A hérnia inguinal é uma protrusão de conteúdo abdominal através de um defeito na parede abdominal na região inguinal. As hérnias inguinais podem ser diretas ou indiretas. As diretas, como no caso, resultam de um enfraquecimento da fáscia transversalis no triângulo de Hesselbach, sendo tipicamente adquiridas e mais comuns em homens idosos ou com fatores de risco. As indiretas são congênitas, resultantes da persistência do processo vaginal. A classificação de Nyhus é amplamente utilizada para descrever as hérnias inguinais. Uma hérnia direta é classificada como Nyhus IIIA. Fatores de risco para hérnias adquiridas incluem tabagismo, que compromete a integridade do colágeno, e esforços físicos repetitivos que aumentam a pressão intra-abdominal. O diagnóstico é clínico, mas a ultrassonografia pode ser útil em casos duvidosos. O tratamento da hérnia inguinal é cirúrgico. A técnica de escolha para a maioria das hérnias inguinais é o reparo com tela inorgânica (herniorrafia sem tensão), que demonstrou reduzir significativamente as taxas de recorrência em comparação com técnicas de reparo tecidual, como Shouldice ou Bassini. A tela fortalece a parede posterior do canal inguinal, sendo uma abordagem eficaz e segura para hérnias diretas.
Uma hérnia inguinal direta é classificada como Nyhus IIIA. Ela ocorre devido a um enfraquecimento da fáscia transversalis no triângulo de Hesselbach, sem envolvimento do anel inguinal profundo.
Para hérnias inguinais diretas, a abordagem cirúrgica mais recomendada é o reparo com tela (herniorrafia sem tensão), como as técnicas de Lichtenstein ou laparoscópicas, devido à menor taxa de recorrência em comparação com as técnicas puramente teciduais.
Fatores de risco incluem aumento crônico da pressão intra-abdominal (esforço físico intenso, tosse crônica, constipação), tabagismo (que afeta a síntese de colágeno), obesidade e idade avançada.
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