SUS-BA - Sistema Único de Saúde da Bahia — Prova 2024
Homem, 35 anos de idade, procura o ambulatório de cirurgia geral com queixa de abaulamento na região inguinal direita há um ano, com aumento de tamanho nos últimos meses. O paciente é trabalhador rural e tabagista de 20 cigarros/dia. Nega dor ou outros sintomas associados. Ao exame físico, bom estado geral; abdome plano, flácido e indolor à palpação; região inguinal direita com abaulamento redutível à palpação, medindo cerca de 2x2cm, indolor e móvel à manobra de Valsalva.Indique a estrutura anatômica que serve como principal parâmetro para a classificação mais utilizada da patologia do paciente:
Lateral aos vasos epigástricos = Indireta; Medial = Direta (Trígono de Hesselbach).
Os vasos epigástricos inferiores são o marco anatômico crucial para diferenciar hérnias inguinais diretas de indiretas, definindo o limite lateral do trígono de Hesselbach.
A anatomia da região inguinal é fundamental para a prática cirúrgica e para provas de residência. O canal inguinal contém estruturas vitais e sua fraqueza leva a diferentes tipos de herniações. O reconhecimento dos vasos epigástricos inferiores durante a cirurgia (seja aberta ou laparoscópica) permite ao cirurgião identificar com precisão o tipo de hérnia. Nas hérnias indiretas, o saco herniário acompanha o cordão espermático através do anel inguinal profundo. Nas diretas, a protrusão é direta através da fáscia transversalis, medial aos vasos. Esse conhecimento orienta a técnica de reparo, como a colocação de telas (Lichtenstein ou técnicas laparoscópicas como TAPP e TEP), que visam reforçar a parede posterior e o orifício miopectíneo de Fruchaud.
A diferenciação baseia-se na relação com os vasos epigástricos inferiores. As hérnias indiretas ocorrem lateralmente a esses vasos, passando pelo anel inguinal interno, geralmente devido à persistência do conduto peritônio-vaginal. Já as hérnias diretas ocorrem medialmente aos vasos epigástricos, dentro do trígono de Hesselbach, resultantes de uma fraqueza na fáscia transversalis (parede posterior do canal inguinal).
O trígono de Hesselbach é delimitado lateralmente pelos vasos epigástricos inferiores, medialmente pela borda lateral do músculo reto abdominal e inferiormente pelo ligamento inguinal. É o local de protrusão das hérnias inguinais diretas, representando uma zona de fraqueza da parede abdominal posterior.
A classificação de Nyhus organiza as hérnias baseada na anatomia: Tipo I (indireta, anel interno normal), Tipo II (indireta, anel interno dilatado), Tipo III (defeitos da parede posterior: IIIa direta, IIIb indireta com destruição da parede, IIIc femoral) e Tipo IV (recorrentes). Os vasos epigástricos são essenciais para distinguir o tipo IIIa do IIIb.
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