HFA - Hospital das Forças Armadas (DF) — Prova 2020
Um paciente de 55 anos de idade procurou o ambulatório de cirurgia, queixando-se de abaulamento em região inguinal direita há seis meses, com piora lenta e progressiva. Relata que o abaulamento piora com exercícios físicos. Refere apresentar, como doença associada, a hipertensão arterial, com uso regular de anti-hipertensivos. Ao exame físico, encontra-se em bom estado geral, com abdome plano, flácido e indolor e com abaulamento em região inguinal quando realiza a manobra de Valsalva. Com base nesse caso hipotética e nos conceitos médicos a ele associados, julgue o item a seguir. Após uma avaliação pré-operatória, a cirurgia de correção da hérnia está indicada para o paciente.
Hérnia inguinal sintomática em adultos = Indicação cirúrgica para prevenir encarceramento e estrangulamento.
Pacientes adultos com hérnias inguinais sintomáticas devem ser submetidos à correção cirúrgica eletiva, pois o risco de complicações agudas supera os riscos do procedimento em pacientes estáveis.
As hérnias da região inguinal representam uma das patologias mais comuns na cirurgia geral. O diagnóstico é predominantemente clínico, baseado na história de abaulamento que surge ou piora com o esforço físico e no exame físico com manobras de provocação como a de Valsalva. A hipertensão arterial, como citada no caso, deve ser controlada no pré-operatório para reduzir riscos anestésicos e de sangramento. A compreensão da anatomia do canal inguinal e do espaço pré-peritoneal é fundamental para o sucesso cirúrgico. O uso de telas revolucionou o tratamento, reduzindo drasticamente as taxas de recidiva em comparação às técnicas de sutura primária (como Shouldice). O objetivo do tratamento é restaurar a integridade da parede abdominal e prevenir a protrusão do conteúdo intraperitoneal, evitando o estrangulamento isquêmico.
A hérnia inguinal indireta ocorre através do anel inguinal interno, lateralmente aos vasos epigástricos inferiores, devido à persistência do conduto peritoneovaginal. Já a hérnia inguinal direta ocorre através de uma fraqueza na fáscia transversalis no triângulo de Hesselbach, medialmente aos vasos epigástricos inferiores. Clinicamente, ambas se apresentam como abaulamento inguinal que pode atingir o escroto, mas a indireta é mais comum e possui um risco discretamente maior de encarceramento devido ao colo herniário mais estreito.
A conduta expectante pode ser considerada especificamente em pacientes do sexo masculino com hérnias inguinais assintomáticas ou minimamente sintomáticas que não interferem nas atividades diárias. No entanto, estudos de acompanhamento a longo prazo mostram que cerca de 70% desses pacientes acabarão desenvolvendo sintomas e necessitarão de cirurgia em um período de 5 a 10 anos. Em pacientes claramente sintomáticos, como o do caso clínico que apresenta piora com exercícios, a cirurgia é a conduta padrão recomendada.
A técnica de Lichtenstein (reparo anterior com tela de polipropileno sem tensão) é considerada o padrão-ouro para cirurgia aberta devido às baixas taxas de recorrência e facilidade técnica. As abordagens laparoscópicas, como a Transabdominal Pré-Peritoneal (TAPP) e a Totalmente Extraperitoneal (TEP), também são amplamente utilizadas. Elas oferecem vantagens como recuperação mais rápida, menor dor crônica pós-operatória e são especialmente indicadas para hérnias bilaterais ou recidivadas após cirurgia aberta anterior.
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